经肝动脉化疗栓塞联合射频消融治疗早期肝癌的效果
【摘要】目的 比较经肝动脉化疗栓塞(TACE)后不同时间间隔联合射频消融(RFA)治疗早期肝细胞癌(HCC)疗效。方法 回顾性分析2011年1月至2013年12月在首都医科大学附属北京佑安医院接受TACE联合RFA治疗的早期HCC患者的临床资料。根据患者TACE治疗后接受RFA治疗的时间间隔分为两组:A组(0～14d)22例,B组(15～30d)34例。研究的主要终点是总生存期(OS)及无进展生存期(PFS),同时对患者预后的影响因素进行多因素分析。结果 56例患者中,BCLC分期0期20例,A期36例。单因素分析显示肿瘤分期与肝癌的预后相关(P<0.05),多因素分析肿瘤分期(RR=0.045,95% CI: 0.003～0.623,P=0.021)是影响TACE联合RFA治疗HCC预后的独立危险因素。A组的5年生存率78%,B组为75%;A组和B组的5年无进展生存率分别为14%和11%。A组和B组的PFS分别为23个月和31个月,两组的OS均为60个月。A组和B组的PFS(HR=1.085,P=0.795)和OS(HR=0.514,P=0.416)差异无统计学意义。结论 TACE联合RFA治疗HCC患者的肿瘤分期越早,预后越好。而TACE与消融的时间间隔对疗效无影响,TACE后30 d内行RFA安全有效。
【关键词】肝细胞癌;射频消融;时间间隔;肝动脉化疗栓塞
目前针对肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的微创治疗主要包括导管动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE),射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、微波消融等。TACE联合消融治疗,能够提高HCC的生存时间,同时降低肿瘤的复发率[1，2]。本研究探讨TACE序贯RFA疗效的影响因素,分析TACE与RFA的时间间隔对患者总生存期(OS)及无进展生存期(PFS)的影响。
资料与方法
一、研究对象
回顾性分析2011年1月与2013年12月在首都医科大学附属北京佑安医院接受TACE序贯RFA治疗的HCC患者的临床资料。纳入标准:①按照BCLC分期诊断为0或A期;②Child-Pugh评分≤9分;③ECOG体力状态评分0或1分。排除标准:①既往接受TACE或者消融治疗、粒子治疗;②既往免疫缺陷型疾病史或肝移植病史;③同时合并他恶性肿瘤;④临床资料不完整。
二、治疗方案
(一)TACE治疗 采用Seldinger技术,经皮穿刺股动脉置入5F导管鞘,在肝固有动脉造影(必要时行膈动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉、胸廓内动脉等造影),明确肿瘤供血后采用微导管超选择至肿瘤的供血动脉,经微导管注入超液化碘油及化疗药物(奥沙利铂、阿霉素等)的混悬乳剂,联合明胶海绵颗粒等栓塞剂进行栓塞。再次行肝动脉造影,确认肝内肿瘤染色基本消失。TACE后常规行C臂CT或腹部平扫CT。
(二)RFA治疗 TACE后,根据患者的血小板、总胆红素、凝血酶原活动度等指标确定消融时间及方案。2%利多卡因局麻后,使用22 G Chiba针设定靶病灶的穿刺路径,按照预设好的穿刺路径在CT引导下将射频消融针逐步穿刺至肿瘤内。根据患者肿瘤的位置及大小设定相应的消融位点及消融参数。
随访时间间隔: A组TACE与RFA治疗的时间间隔≤14d,B组为15～30d。采用电话、微信等方式或门诊记录、住院记录随访。随访截止日期2022年3月15日。OS定义为TACE联合消融后至末次随访或任何原因导致患者死亡的时间。PFS定义为TACE联合消融治疗后肿瘤的复发、局部进展或者转移的时间。
三、统计学方法
应用SPSS 24.0软件进行统计学处理。计数资料以例数(%)表示。组间比较采用χ2检验。患者的OS及PFS使用Kaplan-Meier方法评估, Cox回归模型进行单变量和多变量分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、患者基线资料
56例患者中,男性42例,女性14例。年龄(55±10)岁。13例患者合并高血压,9例患者合并2型糖尿病。53例患者伴有乙型肝炎,其中有25例患者接受了抗病毒治疗。43例患者为肝硬化代偿期,13例患者为肝硬化失代偿期。BCLC 0期20例,BCLC A期36例。单发肿瘤39例,多发肿瘤17例。A组患者22例,B组患者34例。2组患者基线特征比较见表1。
表1 2组患者基线特征对比[例(%)]
二、OS及PFS
患者的OS为60个月(3～142个月),死亡8例。1、3、5年的生存率分别为100%、89%、75%;患者的PFS为28个月(2～101)个月,1、3、5年的无进展生存率分别为57%、32%、12%。多因素分析肿瘤分期(RR=0.045, 95% CI: 0.003～0.623, P=0.021)是影响早期肝癌患者预后因素的独立危险因素。(见表1)。
三、亚组分析
A组患者的OS为60个月(3～142个月),1、3、5年的生存率分别为100%、93%、78%(图1);PFS为23个月(2～96)个月,1、3、5年的无进展生存率分别为48%、29%、14%。B组的患者OS为60个月(4～101个月),1、3、5年的生存率分别为100%、84%、75%(图2);PFS为31个月(4～101)个月,1、3、5年的无进展生存率分别为64%、34%、11%。两组的PFS(HR=1.085, P=0.795)和OS(HR=0.514, P=0.416)差异均无统计学意义。
图1 A组与B组的生存曲线比较
图2 A组与B组的无复发生存曲线比较
讨 论
TACE联合RFA可以降低肿瘤的复发率,改善患者的预后[1-4]。目前关于两者最佳的时间间隔研究较少,且没有定论。TACE可通过化疗药物杀伤肿瘤细胞,且有助于更大的消融面积,降低热沉效应[5]。
但是TACE和RFA都会对肝功能造成影响,两者时间间隔越短,造成的肝功能损伤越大。
Feng等[6]研究结果表明,对于Child-Pugh分级A或B的HCC患者,TACE和RFA的联合治疗的理想时间间隔为3～5周。Liu等[7]对135例TACE联合RFA治疗的患者进行回顾分析发现,TACE和RFA时间间隔<30d患者的OS(HR=0.571, 95%CI: 0.342～0.782;P=0.002)和PFS(HR=0.621, 95% CI: 0.415～0.931,P=0.021)优于时间间隔超过30 d的患者。
方志雄等[8]建议患者在接受TACE后2～4周接受消融治疗,但是基于对肿瘤>5cm的研究得出的结论。本研究发现对于早期肝癌,TACE术14d内行RFA和15～30d行RFA,患者的预后比较差异没有统计学意义。可能的原因如下,一方面多数患者的肝功能属于代偿期,能够较好的耐受TACE,TACE后肝功能尽快恢复使得RFA能够尽早实施;另一方面肿瘤直径比较小,TACE后15～30d肿瘤的复发转移的可能性较小,能够保证完全消融。
对早期肝癌,TACE联合RFA是否优于单独的RFA尚有争议。Kim等[9]发现TACE+RFA组的1年、3年和5年局部肿瘤无进展生存率分别为78%、61%和53%显著高于单独RFA组(P<0.001),但术后1年、3年和5年总生存率差异却无统计学意义(P=0.545)。Zhang等[2]分析早期HCC患者的长期随访数据,发现与单独行RFA相比,在TACE后2周内进行RFA,患者5年、7年的OS和PFS均明显提高(P<0.05)。李征然等[10]对62例小肝癌患者进行回顾性分析, 同样发现TACE联合RFA优于单独RFA治疗,TACE-RFA组肿瘤完全坏死率显著高于RFA组(P<0.01),且前者的局部复发率显著低于后者(22.2%比42.1%,P<0.01)。Morimoto等[11]对单发直径3～5 cm早期肝癌进行的随机对照研究发现,RFA组和TACE-RFA组在第3年末的局部肿瘤进展率分别为39%和6%(P=0.012),但两组3年生存率分别为80%和93%(P=0.369)。孙兴伟等[12]研究证实,TACE术后1～4d行RFA和仅行RFA的患者相比,前者肿瘤病灶完全消融率为84.4%,而后者为57.5%(P<0.05); TAE术后1～4d有助于消融边界的判定,但对单发肿瘤<3cm却不能提高肿瘤病灶的完全消融率。
本研究的局限性在于纳入的样本量较少,是单中心、回顾性研究,部分患者的临床资料缺失;缺乏对单一治疗如TACE或RFA的对比研究。
综上所述,对TACE联合RFA治疗的HCC患者,肿瘤分期越早预后越好,TACE与消融的时间间隔30d内的疗效差异无统计学意义,表明TACE后30d进行RFA安全有效。
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