随着儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)总生存率的提高，化疗相关毒性越发得到重视，门冬酰胺酶相关胰腺炎(AAP)是培门冬酶联合化疗中的严重并发症之一，甚至有可能导致死亡。因此，分析ALL并发AAP的临床特征及高危因素，早期预测AAP严重程度，掌握转儿童重症监护室(PICU)重症监护治疗的时机，采取有效的治疗措施可降低死亡率。
近期，南方医科大学珠江医院小儿血液科杨丽华团队在《中华实用儿科临床》杂志上发表了一项研究，收集2014年1月至2021年8月在该团队接受培门冬酶治疗的328例ALL患儿的临床资料及AAP患儿的临床表现、实验室检查和影像学检查。计算确诊AAP时的儿童SOFA评分、确诊48 h时的PAPS评分和Ranson′s评分、确诊72 h时的儿童JPN评分，利用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估其对重症AAP的预测效能。
研究结果
1.AAP临床特征
328例初诊ALL儿童入组，AAP患儿22例，发病率6.7%，男女比例为1.2：1，中位年龄6.62岁(2.42～14.5岁)，AAP最常发生于诱导缓解阶段(16/22，72.7%)。在AAP常见症状中，21例(95.4%)腹痛，8例(36.4%)呕吐，8例(36.4%)发热，4例(18.2%)腹胀。实验室检查方面，确诊AAP时7例(31.8%)血清淀粉酶>3倍ULN，为446 IU/L(379～1030 IU/L)；22例(100%)血清脂肪酶>3倍ULN，为557.1 IU/L(275.6～1864 IU/L)。影像学检查方面，9例(40.9%)行腹部彩超检查，其中只有4例异常(44.4%)，表现为胰腺回声的改变；19例(86.4%)行腹部CT检查，其中18例异常(94.7%)，表现为胰腺肿胀、密度改变及胰周渗出性改变。
2.AAP严重程度分层的临床特征
22例AAP患儿，轻症AAP 16例，重症AAP 6例，其中转PICU治疗6例，均为重症AAP。重症AAP与轻症AAP在确诊时总胆红素水平、凝血酶原时间(PT)、确诊3 d时淀粉酶水平及最后随访时胰酶升高人数比例方面比较差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
3.ALL合并AAP的高危因素
AAP组在性别、初诊白细胞数、ALL的免疫分型、危险分层及培门冬酶单次剂量方面与非AAP组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，AAP组的ALL诊断年龄明显大于非AAP组(P＝0.018)，AAP组的超重或肥胖的比例也大于非AAP组(P＝0.034)(表2)。
4.四种评分系统预测AAP严重程度的比较
儿童SOFA评分(P＝0.005)和儿童JPN评分(P＝0.001)在轻症和重症组间差异有统计学意义，而Ranson′s评分( P＝0.112)，PAPS评分( P＝0.415)在两组间差异无统计学意义(表3)。对每个评分系统生成ROC曲线，以比较总体预测值(图1)。在ROC分析中，儿童JPN评分、儿童SOFA评分、Ranson′s评分和PAPS评分的AUC分别为0.919、0.844、0.731和0.606，其中儿童JPN评分的AUC最大，预测重症AAP最可靠，其中cut-off值为1.5，灵敏度及特异度分别为100%、68.7%(表4)。
本研究结论：
门冬酰胺酶相关胰腺炎（AAP）是培门冬酶联合化疗治疗ALL过程中的严重并发症，腹痛是最常见症状，最常发生在诱导缓解阶段。年龄较大，超重或肥胖是AAP的高危因素。儿童JPN评分、儿童SOFA评分对重症AAP有预测价值，对于确诊AAP的患者来说，及时进行胰腺炎相关评分，有助于重症AAP及时得到重症监护，降低死亡率。
第一作者
赖肖蓉 小儿血液科
杨丽华 小儿血液科
供稿：赖肖蓉
审阅：杨丽华
编辑：胡炯华
