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一问医答
为什么淋巴结没有转移的患者也可能会遭遇复发？
淋巴结阴性的患者仍面临复发风险，这涉及多个综合评估因素。2017年一项全球性大规模研究为我们提供了重要启示。该研究综合分析了腋窝淋巴结阳性或阴性患者的数据，结果显示，即使淋巴结阴性，患者在20年随访期间的远处复发风险仍高达22%，这一发现挑战了传统观念。
此外，临床中还观察到一些肿瘤体积较大但淋巴结阴性的患者，往往具有高复发风险的特征。这些患者，以及基因层面高危的淋巴结阴性患者，都应成为我们未来关注的高风险群体。
特别是HR+/HER2−的患者，其治疗、随访和观察需长期进行。我们必须确保这些患者的治疗原则和需求得到充分满足和贯彻。因此，基于这些回顾性数据，未来我们应更加重视这些患者，并设计出更先进、更优化的治疗方案。
内分泌治疗后，还有哪些更有效的手段能预防复发呢？
我们目前特别关注复发风险较高的患者，如腋窝淋巴结阳性或阴性但伴有高危因素的患者。除了常规的内分泌治疗，我们还在探索其他降低复发风险的方法。
✦ 首先，对于高风险患者，化疗仍是一个重要选项。我们会根据患者的具体情况，给予适当强度的化疗，随后再进行内分泌治疗，以降低早期复发的风险。
✦ 其次，内分泌治疗领域也有了新的进展。一些原本用于晚期治疗的药物，如CDK4/6抑制剂，经临床研究验证，在早期患者中也显示出显著的治疗效果。
>>>> 特别值得一提的是，2023年公布的NATALEE研究涵盖了腋窝淋巴结阳性及阴性但高危的患者。该研究结果显示，瑞波西利联合传统内分泌治疗三年以上，能显著提高患者的无复发生存率。
随着这些研究的发布，国际和国内药品审查机构都在加快审批流程，希望尽快将这些药物纳入临床应用。这意味着患者将有更多治疗选择，同时，我们也有机会将这些经过严格临床研究验证的药物快速应用于临床实践，帮助患者降低复发风险。
02
医心为你
1、HR+/HER2- 早期乳腺癌淋巴结阴性会复发吗？
对于这位患者，选择阿贝西利或瑞波西利等CDK4/6抑制剂通常意味着其复发风险较高，尤其是如果初始治疗选择了阿贝西利，往往表明患者腋窝淋巴结呈阳性。这些药物的目的是降低复发率。
然而，如果药物治疗导致生活质量大幅下降，如严重腹泻影响体重、营养状况和免疫力，那么应考虑调整治疗方案。尽管有时给予缓解腹泻的药物，但部分患者仍可能症状严重。
在这种情况下，我们可以考虑改用瑞波西利进行治疗。这一建议已纳入2024年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南，并在国际权威会议上得到专家推荐。对于患者来说，个体化治疗是关键，我们的主要目标是选择能够降低复发风险且耐受性良好的药物。
因此，当一种CDK4/6抑制剂效果不佳或不能耐受时，可以更换为另一种以实现相同的治疗目标。
2、CDK4/6抑制剂耐药后，是否需要进行基因检测？
在使用CDK4/6抑制剂后，部分患者可能会出现耐药情况。这时，我们需要为患者制定后续的治疗方案。对于HR+/HER2−的早期或晚期乳腺癌患者，如果疾病进展，我们首先要评估是否还可以继续内分泌治疗。如果适合继续内分泌治疗，那么下一步就应该进行基因检测，以寻找潜在的治疗靶点。
例如，当CDK4/6抑制剂治疗后疾病进展，且患者存在PIK3CA突变时，我们可以考虑使用PI3K抑制剂。另外，如果PI3K和PTEN或AKT同时发生突变，患者可以使用AKT抑制剂卡匹色替联合氟维司群进行内分泌治疗，这为mTOR（PAM）通路改变的患者提供了新的治疗选择。
同时，对于存在ESR1突变的患者，我们有新的口服SERD类药物，它对HR+/HER2−的晚期乳腺癌患者特别有效，尤其是那些在使用CDK4/6抑制剂后出现耐药且ESR1再突变的患者。SERD类药物的无进展生存期超过了8个月。
因此，我们要告诉患者，在CDK4/6抑制剂治疗出现耐药后，应该持续进行精准的基因检测，以便筛选出治疗靶点，并据此选择更合适的后续治疗方案。
首先，对于那些内分泌治疗失败或病情进展的患者，他们常常面临艰难的人生抉择，不得不考虑再次接受化疗。其次，当前许多后续治疗药物的使用依赖于精确检测，以确保治疗方向的明确性。
正是由于这些药物和治疗模式的出现，传统的化疗已不再是唯一选择，我们拥有了更多机会进行更为精准且个性化的治疗。
3、三阳型乳腺癌，Ki-67指数大于等于15%，新辅助治疗后腋窝有一个淋巴结转移。已经吃了依西美坦五年，但现在依西美坦不再报销，接下来该怎么办？
这是近期我们临床医生和患者都非常关心的问题。确实，我们注意到在医保政策的解读上，临床循证证据与政策文本之间存在一定的差异。这种差异可能导致部分患者在患者在治疗过程中遇到报销问题。
以这个患者为例，由于她接受了新辅助治疗且腋窝淋巴结仍有转移残留，根据临床风险评估，她属于高复发风险患者。对于这类患者，如果选择内分泌治疗，我们通常建议延长治疗周期。在完成五年基础治疗后，继续治疗两至五年可能进一步获益。
如果依西美坦无法报销，您可以考虑使用国产依西美坦，其价格相对亲民，即使自费也不会造成过大的经济负担。
此外，如果患者希望更个性化的治疗，更换其他芳香酶抑制剂也是可行的。虽然目前缺乏换用药物的直接临床研究证据，但从抑制雌激素受体的角度来看，其他药物也可能具有良好的疗效。
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写在最后
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直播专家
李曼教授
医学博士，教授，博士研究生导师
大连医科大学附属二院肿瘤学科主任、教研室主任
I期临床试验病房主任
辽宁省特聘教授、辽宁省百千万人才百人层次
中国临床肿瘤学会常务理事
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专业委员会 副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
辽宁省医学会肿瘤分会副主任委员
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
大连市医学会肿瘤分会主任委员
直播专家
葛睿教授
复旦大学附属华东医院乳甲外科副主任
普外科党支部书记
中国临床肿瘤学会CSCO青年专家委员会 副主任委员
国家卫健委能力建设和继续教育中心肿瘤学专委会 委员兼乳腺癌项目组秘书长
中国临床肿瘤学会CSCO 患教专委会常委/乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会/甲状腺整合康复专委会/乳腺肿瘤整合康复专委会 委员
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会 常务委员
中国民族卫生协会乳腺癌诊疗技术推广组 副组长
中国研究型医院学会乳腺专业委员会 委员
上海市科普志愿者协会乳腺健康科普专委会 副主任委员
上海市中西医结合学会甲乳外科专业委员会 副主任委员
上海市抗癌协会乳腺癌专委会/癌症康复与姑息治疗专委会 常务委员
上海市医学会外科分会乳腺癌学组 委员
上海市卫生发展基金会首届"医苑新星" 兼专业班班长
CA中文版编委，中国医学论坛报肿瘤编委，Frontiers in Oncology、JNCC审稿专家，中华肿瘤杂志青年编委
