作者 | 徐奕胜
单位 | 赣南医科大学第二附属医院
2月25日临检同事发现大便自动分析仪中某患者（女，44岁，临床诊断：混合型颈椎病）镜检图片存在异常，不明成分？对仪器图片进行调焦可见白色小亮点，如图1，数量还比较多。
（图1）
到底是什么呢，将标本涂片镜检，如图2，大小与白细胞相差无几，仔细镜检发现它看似白细胞却又不像白细胞。白细胞颗粒感比较强，但是该有形成分镜检时低倍下似透明存在，高倍镜下也未见明显颗粒感，且部分成分呈现一种透明状态。
（图2）
由于同事无法具体分辨该有形成分为何物，便将此标本转交给自己识别。初看此形态，也是难以辨认，数量较多，部分透明，在寻找几个视野后，意外发现有些透明物体中间可见一竖，如图3。
（图3）
这一重要的发现令自己惊喜不已，莫非是它？如果是，那碘液可以进一步佐证。
【碘液染色】
取一根玻璃试管，加入1mL生理盐水，加50uL碘液，混匀，再加入大便混悬液，混匀，静待2分钟，使其充分染色完全，涂片镜检，高倍镜下，如图4。
（说明：我室碘液染色为5%浓度，教科书建议的为2%浓度，实际工作中各位老师可根据自己科室碘液浓稀程度配置本室适合的寄生虫碘染浓度。）
（图4，高倍镜下）
中间的一竖清晰可见，且中间的虫体与囊壁之间有一段空白的间隙。取一滴碘染后的大便混悬液，加盖玻片，滴上香柏油，形态更是清晰可见，如图5。
（图5）
此时，心中已有定论，该有形成分为蓝氏贾第鞭毛虫包囊，中间的一竖为轴柱，虫体与囊壁之间有明显的空隙。虽已确认形态，但仍不放心，在请教了罗嫚老师后，给出了肯定答案：蓝氏贾第鞭毛虫包囊。典型的蓝氏贾第鞭毛虫包囊如图6所示。
（图6）
【刘氏染色】
同时，自己也推了薄涂片，行刘氏染色，染色时间为我室外周血染色的一半，3分钟即可。如图7，两个清晰可见的核。
（说明：寄生虫染色，尤其是鞭毛虫纲的寄生虫染色，不建议染色时间与外周血一样长，容易导致着色深，核与鞭毛等成分不易辨认。个人经验，供参考。）
（图7）
另外，自己还发现有三个核的包囊？如图8。
（图8）
罗嫚老师告知，这不是三个核，而是核在不同层面导致。蓝氏贾第鞭毛虫归属于鞭毛虫纲，是以二分裂法进行繁殖。1分为2，2分为4，也就是三核包囊为不准确的说法，而是四核包囊，只是另外一个核在另外一个层面，自己没看到罢了。
当然，熟悉形态学的老师可能一点就通，就类似一种空间构象结构，把它想象成一个球，我们站在球的前面，自然就看不到球背面的结构。
【小插曲】
作为形态的爱好者，将两张涂片进行革兰染色，但着色太深，非常不好辨认，或许与染色时间与平时染色时间一致导致，也有可能需要将革兰染液逐个吸出来稀释后再行染色，说不定效果更佳。
根据之前按照钩蚴培养法，成功将粪类圆线虫杆状蚴孵育成丝状蚴，这一次也想将此包囊孵育，求证包囊是否会继续往滋养体阶段发育。但遗憾的是，经过48小时后，镜检发现仍是包囊结构，未见滋养体。
【病例追踪】
尽管确定了是蓝氏贾第鞭毛虫包囊，但光知道这一个结果是不够的，我们的检验结果还需要紧密结合临床。查询患者相关报告，发现只有二便两个检查，其它检查医嘱一个未见？
下临床，由于患者不在病房，与经管医生面对面交流，只问了临床三个问题：1、患者是否贫血；2、患者是否有腹痛、腹泻症状；3、患者是否外出游玩了（包括远房走亲戚）。三个问题只要有两个符合，建议用甲硝唑药物，3天后再次复查大便常规。
隔日电联，得知：患者入院前有2到3天的腹泻症状，但入院时已无腹泻。因年关疫情管控因素，患者并未离开本市，也未出过远门。
患者入院前，2月23日在门诊已做过血常规、生化项目检查。血常规结果，HGB104g/L，属于轻度贫血，嗜酸性粒细胞比率正常，如图9；生化结果，肝肾功能、血糖、血脂均正常，如图10。
（图9）
（图10）
查阅电子病历系统，患者因“反复颈痛5年、再发伴头痛5天”入院。
最终，该患者可确定感染了蓝氏贾第鞭毛虫，入院前可能在某处食用被包囊污染的食物或饮水而感染，导致腹泻症状（此时检出滋养体阳性率高），待到入院时已停止腹泻，解成形便，镜检发现大量包囊。
蓝氏贾第鞭毛虫的包囊呈椭圆形，长为8～14um，宽7～10um，囊壁较厚，与虫体间有明显的间隙。碘液染色后呈棕黄色，未成熟包囊内含2个细胞核，成熟包囊有4个核，多偏于一端。囊内可见鞭毛、丝状物及轴柱等。
初步镜检时，包囊形态着实与白细胞容易互相混淆，但白细胞颗粒感较强，包囊有些呈透明形态，未染色情况下，部分包囊可见中间有一竖，仔细辨认，还是不会误认。
蓝氏贾第鞭毛虫包囊病原学检查：对于急性期腹泻患者，取新鲜粪便用生理盐水直接涂片，查找活滋养体。对于亚急性或慢性患者的成形粪便，生理盐水涂片后，再用碘液染色查找包囊。
实践工作中，个人经验为配置5%碘液后，加入大便混悬液（已被稀释过），如此碘染出来的包囊，既可以使背景杂质减少，又能间接“清洗”包囊使其结构清晰。人芽囊原虫的碘染亦是如此。
据估计一名患者一次腹泻粪便中可排出140亿个滋养体，恢复期患者一次正常粪便可排出包囊9亿个。蓝氏贾第鞭毛虫的排出量可谓巨大，这也正解释了为什么大便自动分析仪镜检图片（低倍镜下）可见较多白色小亮点（后证实是包囊）。
患者虽未出过远门游玩，也就不存在“旅游者腹泻”一说，但人体可通过吞食包囊污染的食物或饮水而感染，特别以水源污染而引起贾第虫病流行。故考虑本案例患者很大可能是通过水源而感染。
小案例也有大作为，重视形态镜检，用检验报告走进临床，再以临床角度剖析患者症状所反映出来的检验报告。
【致谢】
在此，非常感谢罗嫚老师的指点与讲解！
【参考文献】
[1]沈继龙,张进顺.临床寄生虫学检验第4版[M].北京:人民卫生出版社,2012:59-62
[2]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京,人民卫生出版社,2015:291-292
[3]李朝品,高兴政.医学寄生虫图鉴[M].北京:人民卫生出版社,2012:142
