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这篇文章是自己2022年7月参加第二届检验与临床（血液体液相关疾病）案例思维展示活动的投稿文章。最后，未进入决赛。获得一个（二级医院）八强的证书。
这是一例核染色质粗糙的ALL案例。文章当时写的原幼淋36%，个人记得准确数值是38%才对，后患儿转外地三甲医院，血片原幼淋41%，骨髓原幼淋91%。
儿童白血病一般起病较急，少则几天多则数月，也有部分患者起病时症状较为隐匿，并持续数月，主要表现为发热、贫血、出血、浸润的相应症状。
但临床情况千变万化、错综复杂，有时患者症状往往会掩盖真实的病因，本案例便是近期我院遇到的一例不典型症状的急性白血病，患儿以腹痛入院，经检验科血涂片发现36%原幼淋巴细胞，紧急联系临床医生，患儿最终在上级医院确诊为急性淋巴细胞白血病。
2.【案例经过】
现病史：患儿缘于本月1号无明显诱因出现腹痛，脐上为主，无呕吐，无腹胀、腹泻，在当地卫生院输液治疗（具体用药不详），后疼痛缓解，今晨起后再次出现腹痛，脐周轻压痛，呈阵发性，无呕吐，无腹胀、腹泻，无咳嗽，无流涕，无抽搐，无发绀、气促，有全身乏力，无意识障碍，入院时测体温有升高。
2.1 入院前检查
体格检查：体温38.3℃，脉搏110次/分，呼吸23次/分，体重27公斤。精神差，面色稍苍白，咽充血，两肺呼吸音粗，未闻及千湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。
门诊CT平扫上腹部：肠管扩张积气，内容物较多，请结合临床。
2.2 入院初步诊断：腹痛查因；肠功能紊乱?
2.3 入院后相关检查
血常规：WBC 6.19×109/L，N 15.5%，L 68.8%，M 12.9%，RBC 3.35×1012/L，HGB 89 g/L，PLT 103×109/L，CRP 2.2mg/L，SAA 100.5mg/L。生化：LDH 981 U/L，HBDH 808 U/L，余基本正常，血淀粉酶正常。隔日查房示：剑突下深压痛，无反跳痛。
2.4 治疗方案及措施
补液维持水电解质平衡、能量支持、调节肠道菌群，剑突下压痛明显，不排除消化性溃疡可能，加用奥美拉唑静滴抑酸护胃。
2.5 治疗后变化
患儿予灌肠后仍有腹痛，发热，复查血常规：WBC 6.22×109/L，N 18.5%，L 67.8%，M 11.9%，RBC 3.40×1012/L，HGB 91 g/L，PLT 98×109/L，CRP 152.70mg/L，血涂片提示可见幼稚淋巴细胞36%，提示白血病？建议骨髓涂片排除ALL可能，紧急联系临床医生告知相关情况。经电联外地父母，转上级医院治疗。
2.6 最终诊断
3.【案例分析】
3.1 检验角度
这是一例非常不典型的急性白血病，从我们平时抓获的白血病案例中，均有共同的表现：白细胞较高或较低、红细胞、血小板三系降低，常伴白细胞散点图某个灰区或融合灰区，且查阅电子病历会见体格检查有肝脾肿大、发热，此时会引起检验人员极大关注。本案例患儿血红蛋白降低，白细胞及血小板并不低，容易给到我们一种单纯贫血的表象，缺铁性贫血？同时，这也是一例不典型的儿童急性淋巴细胞白血病，较之前抓获的儿童急淋白血病出现骨痛、下肢痛为临床表现不同，该患儿竟是以腹痛为首发表现，常常给临床及检验人员一种迷惑现象，胃肠道功能紊乱？隔日复查的血常规引起了我们的注意，白细胞散点图中淋巴细胞与单核细胞两个细胞群的散点无明显界限，而一般来说，正常的白细胞散点图各个散点区域之间是有一定的分界间距。血涂片镜检发现可见幼稚淋巴细胞，该类细胞胞体不大，类圆形，胞浆量极少，淡蓝色，无颗粒，胞核圆形，核染色质较粗，部分可见1-2个核仁。白细胞手工分类计数后发现，该类细胞比例高达36%，紧急联系临床告知患儿有急性白血病可能，ALL可能性大。![]()
（正常白细胞分类散点图，单核细胞与淋巴细胞区域间有一定间距）
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（患儿白细胞散点图）
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（患儿镜下异常细胞）
回顾患者最初入院时血常规，发现其散点图亦是淋巴细胞与单核细胞融合无间距，却并未引起当时值班人员注意，工作中仍有疏忽之处，需引起我们警惕。另外，患儿单纯LDH异常升高可间接佐证白血病的存在，在排除标本溶血因素后，LDH在白血病、恶性肿瘤等常可见显著升高，主要源于白血病细胞或肿瘤细胞不断刺激LDH的表达，合成大量的LDH。
3.2 临床角度
患儿入院前曾在当地卫生院治疗，但腹痛缓解后又席卷而来，门诊CT提示肠管扩张积气，内容物较多，考虑为肠功能紊乱？肠梗阻？若是肠梗阻应与其他急腹症鉴别，如消化性溃疡，临床出现反复腹痛、原因不明的贫血伴大便隐血阳性，确诊可胃镜检查。阑尾炎表现全腹部疼痛转移性右下腹痛，血分析白细胞常增高，有些可有发热等症状，可行彩超确诊。同时，需要警惕消化道以外的疾病相鉴别，如心肌炎也有腹痛、呕吐等症状，精神差，心肌酶常常成倍增高。此案例中患儿虽有发热，但血常规提示仅有血红蛋白降低，CRP正常，初步怀疑是缺铁性贫血？可行贫血检查确定。生化LDH升高，但鉴于LDH分布广泛，因此血清LDH升高可见于众多临床情况，加之入院前CT并未查见太大异常，致使我们考虑的方向更多，增大了疾病间的鉴别诊断难度，庆幸的是，在隔日的血常规复查中，检验科血涂片的提示给到了我们一个非常清晰可靠的疾病诊断方向（血液病），大大的缩短了患者诊疗时间，为患儿进一步治疗争取时间，这也正好可以诠释患儿为何出现贫血以及腹痛难查因缘故。随后积极与患儿外地父母沟通，转入上级三甲医院最终很快确定为急性淋巴细胞白血病。对比以往发现的儿童白血病症状，如血常规显示贫血或血小板减少伴骨痛、关节浸润疼痛等，比较容易引起我们的关注并及时往血液病方向考虑，而本案例患儿也让我们学习到了即便是同一种疾病，患者与患者之间的个体差异及临床表现仍是非常大，在今后工作中需多加留意。
4.【知识拓展】
急性白血病是造血系统的恶性疾病，居小儿恶性肿瘤中发病率首位，亦是儿童时期的主要死亡原因之一，小儿白血病约95%为急性白血病，其中急性淋巴细胞白血病（ALL）约占2/3，发热、贫血、出血、浸润的相应症状是急性白血病较为常见的临床表现，但不排除仍有部分患者起病时症状不典型或单独仅有一个典型的症状，此时较难被临床医生所察觉。查阅相关文献报道可知，以不典型症状为首发表现的小儿急性淋巴细胞白血病并不是少见，如高晖老师报道的三例分别被诊断为肾炎、环枢椎脱位、膀胱肿瘤患儿后来均被确诊为急性淋巴细胞白血病，再如迟昨非等老师报道的特殊首发症状的儿童急性淋巴细胞白血病就有45例，故可见儿童急淋白血病的临床表现并不会千篇一律的按照教科书似的容易被发觉。在临床表现不典型或症状不明显时，经管医生一时较难查找出原因时，检验科的细胞形态往往有着至关重要的初筛作用，得益于细胞形态学的检查适用于各级医院，有丰富经验的形态学老师可一眼定乾坤，给临床提供准确的信息，另外，经常在血分析岗的老师亦可通过细胞散点图发现急性白血病蛛丝马迹，因为血细胞分析仪在进行不同细胞分类时，根据前向散射光判断细胞的大小信息、根据侧向散射光判断细胞内部信息、根据侧向荧光来判断核酸和细胞器的种类和多少，进而将血液中细胞进行分类，通常急性白血病细胞在被分类时，由于原始或幼稚细胞其核酸染色质较为细致、胞浆少、胞体较大，仪器无法准确识别，往往散点会呈现一种灰区或多个细胞散点群融合，亦或者是将细胞错误分类到单核细胞或其它细胞，但最终仍然需要手工镜检才能确认。
5.【案例总结】
本案例患儿以间断腹痛1周入院，伴随发热症状，在临床上有较多疾病可有类似症状，这需要临床医生仔细分析与鉴别，一时之间较难联想到血液病方向，导致患儿在当地卫生院被延误1周时间，使得临床多走了一些弯路，而对于患者也必然要多花费一些时间与经济。在我们发现患儿外周血出现原幼淋时，积极与临床沟通，最终被确诊为急淋白血病，说明外周血细胞形态学的初筛有着不可忽视的前瞻性作用，有时还可以为临床提供疾病诊断的方向。检验无小事，任何一个看似异常增高的指标或异常散点背后定然有着尚未被发现的“真凶”，在找到这些“真凶”前需要检验与临床互相沟通、互相学习、互相信任，共同努力找到疾病根源，进而造福患者。
【专家点评】
点评专家1：黄道连（南方医科大学附属中山博爱医院 主任技师）
徐奕胜老师工作认真细致，细胞形态基本功扎实，他在很常见的、腹痛查因的病人中，竟然发现了以腹痛为首发症状的小儿白血病。这种不怕苦，不怕累，对技术精益求精，密切联系临床的工作态度，实在难能可贵；他对病人高度负责任的精神值得学习和赞扬。血片形态学检查作用非常大，具有简便，快速，准确和经济的特点。一张血片能够直接诊断的疾病多达20种以上，如HDN，HS，HE，TTP，M-H病，巨大血小板增多症，蚕豆病，中重型缺铁性贫血，中重型地中海贫血，巨幼细胞贫血，传染性单核细胞增多症，百日咳，细菌感染，马尔尼菲蓝状菌等真菌感染，疟原虫、弓形虫、丝虫病、黑热病等寄生虫感染以及各种白血病等等。然而，有些人认为血片不能作直接诊断疾病，借此机会，我用四十年来的血片形态学诊断经验，向同道们做汇报，血片在推片染色良好情况下、血细胞形态特征典型时，血片对一些的疾病可以准确诊断，甚至一眼定乾坤！使临床医生少走许多弯路，减少许多不必要的其它检查。2022年版指南对相关的ALL复发的定义、治疗以及唐氏综合征相关ALL方面进行了更新，ALL诊断：骨髓中原始及幼稚淋巴细胞≥20%，在不能获取骨髓样本时，外周血原始及幼稚淋巴细≥20%或可代替骨髓进行诊断；充分说明血片也能直接作诊断，关键取决于检验人员形态学水平。工作中用血片来鉴别的疾病更是不计其数，如各种贫血病鉴别，感染鉴别，出血性疾病鉴别，溶血性疾病鉴别，发热鉴别，血液寄生虫病鉴别，血液遗传病鉴别，过敏疾病鉴别，真假血液细胞减低与真假血液细胞增高鉴别以及一些疑难病鉴别等等。所以，我把血涂片定义为“细胞芯片”一点为不为过。血涂片不仅是诊断疾病的细胞芯片，它还是鉴别疾病的“导航仪”！但是，几十年来，血涂片形态学检查收费极低，甚至免费复片，许多临床医生和检验人员对血片形态学价值认识不足，对形态学镜检更是重视不够。临床医生很少开血涂片形态学检查申请单，检验人员形态学水平仍然低，许多检验科没有设立专职的血片形态学检查岗位，许多地方免费复片不出具形态学报告，临床医生没有形态学诊断报告，在许多疾病诊断与鉴别时，只能通过大撒网式的其它项目检查，遂一排查与鉴别，不得不走许多弯路。血涂片形态学检查收费极低，既有历史原因，也有认识上的问题。有些人认为血片形态学检查收费是增加病人经济负担，社保部门不允许？血涂片形态学检查简便（各级医院都能开展）、快速（从推片到染色镜检数分至数十分钟）、准确（细胞形态特征典型时，诊断可一眼定乾坤），使临床医生少走弯路，减少不必要的其它一串串昂贵检查，减少病人痛苦，最终大大减轻病人的经济负担。血片形态学检查这种利国利民的项目，为什么合理收费就成为增加病人的负担了呢！呼吁血片形态学检查在各级医院普及、充分发挥应有的作用，并从价格上体现出应有的价值！
点评专家2：黄文生（赣南医科大学第二附属医院 副主任医师/儿科住院部主任）
这是本院今年上半年通过血分析加血涂片发现的第二例急性淋巴细胞白血病，这两例患者入院时血分析都是白细胞总数正常，血小板正常，但红细胞和血红蛋白轻度下降，和我们以往对急性白血病的血分析印象（白细胞极度升高、红细胞下降、血小板下降）不符，但这两例患者血分析仍然有蛛丝马迹可寻，第一例女性11岁和这例10岁男性患儿，不应该在这个年龄段出现贫血，尤其是缺铁性贫血，且红细胞数下降，这在临床上少见，通过再次血分析及血涂片找到幼稚细胞后进一步骨髓穿刺确诊了急性白血病。虽然骨髓穿刺是诊断白血病的金标准，但因为是有创操作，在基层家属和孩子接受程度低，所以在临床上发现血分析异常后，血涂片是个很好的补充，对减少误诊有很大的帮助！
【参考文献】
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尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程第4版[M].北京:人民卫生出版社,2015:284-285
高晖,刘伶.以不典型症状为首发表现的小儿急性淋巴细胞白血病3例分析[J].中国误诊学杂志,2010:10(27):6651-6651
迟昨非,王弘,郝良纯,徐刚.特殊首发症状的儿童急性淋巴细胞白血病45例临床分析[J]现代肿瘤医学,2014,22(12):2961-2963
