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【前言】
经常在临检血常规岗位上的老师，除了最怕遇到血小板减少的标本，也最怕漏检，尤其是漏检白血病。
【案例经过】
9月1日，成都市双流区中医院胡静老师发来一个求助。
病例信息，患儿，男，5岁，颈部淋巴结炎。
血常规WBC 17.02×10⁹/L，RBC 7.09×10¹²/L，HGB 170g/L，PLT 299×10⁹/L。
初看这个结果，是不是觉得三系都挺正常。
对的，我开始也是这么想的。
如果愣是要找出点问题，只能说RBC有点太高了，结合MCV 75.3fL，MCH正常，MCHC正常。
放在赣南地区，这种血常规结果，第一印象就是地中海贫血携带者。
但是胡老师多看了一下WDF散点图。
但是仔细看，淋巴细胞散点与冲顶的“异淋”散点之间，是没有散点的哦，也就是说，它两中间断档了。而如果是异型淋巴细胞散点，通常是淋巴细胞散点直接延伸到冲顶。而求助散点图的中间没有散点，胡老师有点怀疑，于是，推片镜检。这里再次提下我的进修带教老师——黄道连教授讲解的细节：幼稚不幼稚，看颜色便知；个头大、胞浆量少、染色浅，就是幼稚；个头小、胞浆量多、染色深，就是成熟。回到涂片，可见正常的淋巴细胞（黑色）胞核颜色偏深，胞体与红细胞差不多大小，胞核大，胞浆少，核染色质粗糙，这是成熟的小淋巴细胞。而原幼淋（红色），胞体大，胞浆量少，胞浆蓝色，胞核着色较浅，核染色质稍微粗糙一些。可以的！2021年进修时候，我就看过一模一样的ALL病例。进修回来后，2022年工作就有一个粗糙的核染色质原幼淋。所以，你说原幼细胞的核染色质一定是细致疏松的？不见得。正如教科书写的POX阳性＞3%，考虑髓系的原粒，一定对吗？不对，经常看骨髓片的刘佳星老师就遇到过POX阳性＞3%，却是ALL。（这个其实有点刷新我的认知，好吧，我承认我是井底之蛙了，视野有限）红色：原幼淋巴细胞，放大看，胞浆隐约在胞核10点钟方向，胞浆量极少红色：原幼淋巴细胞，胞核2点钟方向隐约有个核仁，胞浆量几乎见不到1、因为进修和工作中遇到过核染色质粗糙的原幼淋，所以这次胡老师的求助，我直接给出的答案是ALL。其实胡老师在问我之前，问了一些老师，回复是不典型淋巴细胞，需再看看。形态其实没有什么捷径，就是多看才行，天才除外哈，因为天才看下理论知识，再看会片子，就吃透了。但我们普通人不行，必须得通过大量阅片才能get到那些知识点或者理解到形态的特征。2、这个血常规和散点图，如果拿给我来分析，不给推片结果，我只能说是地中海贫血携带，至于是不是白血病，我十有八九会否认，因为三系不低，散点图并不是很异常。各位老师不必把我当神或大佬，了解我的老师都知道，我很水的，典型的上班划水型和摸鱼型😁进修时遇到核染色质粗糙的原幼淋，患儿有典型的骨痛（下肢疼痛）表现。这个骨痛，需要排除生长发育带来的骨头拉伸疼，怎么排除，儿科医生知道。不好意思，我没有做进一步了解。工作中遇到核染色质粗糙的原幼淋，患儿不是骨痛，是腹痛，且记得血小板100×10⁹/L左右，只有轻度贫血（印象中是90g/L），是个非常不典型的ALL。当时也是超出儿科主任的预料。有时间我整理下这个案例。4、案例是9月1日求助的，9月18日下午随访到后续结果，华西医院确诊是白血病，具体类型胡老师没问。有网友老师会问，当时你真有把握是ALL，不是AML？对，我有把握，就是原幼淋。即便现在没有问到类型，也能笃定是淋系白血病。因为该原幼细胞的切迹、粗糙核染色质、胞浆量极少，都不是原粒的特征。5、问了一下胡老师当时镜检的时候，数了一下原幼细胞比例，不到5%。血常规和散点图都容易漏，原幼细胞比例还少，却能把这个血液病拦截下来。
