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作者 | 徐奕胜
单位 | 赣南医科大学第二附属医院
谈及冷凝集，相信大家已是不陌生，它与天气寒冷、继发于某种疾病、EDTA管壁细沙状、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）升高有关，但今天要讲的却不是冷凝集，而是同样有着管壁细沙状的另外一种情况。
上午时分，当自己准备将测试完的血常规标本批量拿起来，准备下一步全自动C反应蛋白测试时，其中一个血常规标本的性状显得有点格外不同，如图1、2所示，可见EDTA管壁有细沙状附着，心想：莫非是冷凝集？
图1
图2
将患者EDTA管颠倒混匀，过一会仔细看，确实可见管壁有细沙样，如图3，但当时天气已是晴天，并不太可能是冷凝集，而夏季冷凝集一般考虑冷凝集抗体滴度较高或者冷凝集素温度阈值较宽所致。[1]
图3
查看患者血常规结果，如图4，女，67岁，临床诊断：急性心力衰竭，WBC 8.03×109/L，RBC 1.84×1012/L，HGB 56 g/L，MCHC 301 g/L，PLT 299×109/L。
图4
红细胞数这么低，加上管壁细沙样附着，冷凝集？但是MCHC不支持，才301 g/L，除非这MCHC是假性升高，若这假设成立，那患者的MCHC该有低啊。更迷惑的是，血球仪界面并无RBC Agglutination（红细胞凝集）的报警信息。
图5
既然无法定论真假，那便推片染色看看，毕竟眼见为实，如图6、7所示，可见红细胞缗钱状排列（黑色箭头所指），难道是那个？
图6
图7
于是赶紧查看患者生化结果，如图8，总蛋白116.8g/L，白蛋白22.7g/L，球蛋白94.1 g/L，球蛋白显著升高。
图8
随后查看患者电子病历信息，1年前曾被诊断为多发性骨髓瘤，如图9，如此便可解释所有现象了。
图9
（1）为什么该患者的多发性骨髓瘤会引起EDTA管壁出现细沙样附着？
回答这个问题，我们首先要知道健康人循环血液中的红细胞呈均匀混悬状态，主要是因为红细胞膜表面的唾液酸带有负电荷，形成的Zeta电位使之互相排斥，从而保持一定的距离。
也就是说，只要能中和红细胞膜表面的负电荷，就能使红细胞之间形成“聚集”的状态，而球蛋白恰好可以中和部分电荷，为什么说是部分呢？因为从血涂片我们可以看到，缗钱状排列的红细胞并不是很多，也间接验证了即便球蛋白显著升高达到94.1g/L，也仅是中和部分红细胞的负电荷，使得部分红细胞“聚集”成串。
而出现EDTA管壁细沙状附着，外观上来说，确实是像冷凝集的性状，但这细沙却不是聚集成团的红细胞，而是缗钱状成串的红细胞，关于这两者的形态比较在镜下有明显区别，如图10。
图10
也正是因为如此，该患者并无RBC Agglutination（红细胞凝集）的报警信息，因为冷凝集成团聚集的红细胞往往在直方图上表现为红细胞直方图后端有一个小隆起或凸起。该患者红细胞缗钱状排列却未引起RBC Agglutination报警的原因考虑是：稀释液裹挟着红细胞进入RBC/PLT通道时，缗钱状的红细胞会因为稀释液的作用而分开，也就没有影响到红细胞数的结果。
另外也不排除还有一种可能：红细胞进入计数通道时，如图11，是逐个逐个通过小孔，缗钱状排列的红细胞只是成串的形态，通过检测部小孔时电阻值（或电阻信号）并不是很强烈，达不到血球仪设定的红细胞凝集的阈值；而冷凝集的红细胞是成团的形态通过检测小孔，其电阻信号要强烈的多，血球仪会误认为是超级大的红细胞，进而在RBC直方图后端形成一个隆起，如图12红色框内曲线。
图11
图12
（2）本案例患者血常规结果如何与真正的冷凝集结果区别？
真正的冷凝集标本基本都存在以下特征：EDTA管壁可见细沙样附着、血红蛋白与红细胞不成比例（正常是30：1）、MCHC升高（通常大于380g/L）、可见红细胞直方图后端小隆起、镜检可见成团聚集的红细胞、37℃水浴可解聚红细胞。
结合本案例患者的血常规，管壁可见细沙样附着加上红细胞数很低才RBC 1.84×1012/L，确实很容易误导我们往冷凝集方向思考。但其中也有一些小细节值得大家注意，你注意到红细胞与血红蛋白的比例没有？正常人一般来说HGB/RBC大约是30：1，该患者RBC 1.84×1012/L，HGB 56 g/L，两者比例是30.4，也即是说红细胞数与血红蛋白是同步下降的。真正的冷凝集标本，HGB/RBC比例远大于30。
另外根据国际血液学组41条复检规则，MCHC＞380g/L，需注意标本性状（乳糜血或冷凝集等），而该案例中患者MCHC 301 g/L，远低于复检规则的下限，而且据自己收集的冷凝集案例，目前没有发现MCHC低于参考值下限却还是冷凝集的标本。
本案例最初并未尝试37℃水浴纠正试验，而是直接进行推片染色镜检查看红细胞形态来鉴别，对于细胞形态不太熟悉的老师，容易混淆两者，需慎用。
无意间看了一眼标本的性状，进一步深挖后发现即便是有相同的细沙样管壁附着，也可能不全是冷凝集因素所致，所以工作之中处处皆学问，我们应当善于发现和思考，丰富自身的经验，才能更好的处理异常问题，为临床及患者服务。
【参考文献】
[1]孔成,杨帆.夏天冷凝集致血常规检测结果异常分析[J].海南医学,2021,32(1):97-100
[2]万权松,王成.血常规管壁见细沙状颗粒却不是冷凝集,其原因是?检验医学公众号,2021-09-21
END
