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【前言】
据说在希森美康XN系列血球仪中，有一个较为常见的现象，有些病例的嗜酸性粒细胞比例会突然增加，而这些病例都往往有一个共同的特征，那就是中性粒细胞的中毒颗粒增多增粗。
但是过段时间，这个嗜酸就会消失。
这两天我们科室就遇到了一例，上午嗜酸性粒细胞比例还有18.2%，到了晚上就降到0.1%。
【案例经过】
10月16日上午09：36，患者，男，72岁，临床诊断：急性肾衰竭。
血常规结果，WBC 36.2×10⁹/L，RBC 2.8×10¹²/L，HGB 105g/L，PLT 136×10⁹/L。
其中嗜酸性粒细胞比例达18.2%，尤为显眼。查看血球仪界面散点图，发现端倪。
放大WDF散点图，可见“嗜酸性粒细胞散点”居中性粒细胞散点下方，且两群散点紧密贴合。
正常的嗜酸性粒细胞散点是在中性粒细胞散点右下方位置，那这群“嗜酸性粒细胞散点”为什么会出现偏移呢？
真嗜酸？还是另有原因？镜检看看。
红色：含中毒颗粒的中性粒细胞，这颜色真的不好辨认中毒颗粒答案是，黄氏染液A液剩余一半多，而B液已用完，于是，自己在B液瓶里灌注自来水。因为自来水含有漂白粉（次氯酸钠，高中化学知识），那么自来水就会偏酸性一些，也正适合自己看的颜色，自己喜欢看的红细胞是淡粉红色。此前做过染液+自来水的试验，所以才敢往B液瓶里灌注自来水的。请看下图来自某患儿血片，自己染色的，红细胞就是淡粉红色。但很疑惑，同事或者同学就是达不到这染色效果，我也不知道问题出在哪。莫非同事是A液加多了？导致染色偏碱偏蓝一些？由于自己刚休息回来，查询患者标本已室温放置一天了，再推片也没必要了。其实没忍住，推了两张，中性粒细胞基本已退化细胞，不好看了。那就只能硬着头皮把这灰蓝色背景的红细胞血片看下去。怎么样，是不是感觉这样图片的中性粒细胞突然好看了？是我换片子了吗？本人使用苹果8手机（单摄像头）拍细胞，发现没对焦好细胞，于是将手机镜头移开显微镜目镜，重新再回来对焦目镜，神奇发现，再对焦目镜的有那么一瞬间，背景红细胞不再是偏灰蓝色，类似于灯光有点偏暗红色，红细胞就呈浅灰色到淡粉色之间的。是不是发现这样的中性粒细胞 胞浆的中毒颗粒更加清晰？对的，要的就是这种效果。上面的中性粒细胞，胞核有点发育不良，类似于Pelger-Huёt畸形（简称P-H畸形）。结合白细胞升高明显，胞浆中毒颗粒，加上胞核发育不良，猜测这就是一个严重感染患者。（当然仅看一个P-H畸形肯定是不足以100%下定论，只是当看到时，能首先有个初步印象和怀疑的方向）很多老师疑惑，为什么同样是看血片，自己能左一个猜测，右一个推理？没有捷径，就是多分析，多综合思考，结合当前仅有的信息去推测。当信息量还不够时候，就问临床，就看检验其它报告，就看影像彩超结果。日积月累，自然就能慢慢熟悉这里面的套路。Oh my god，这图立马又被打回原形。红细胞回到灰蓝色。其实那个一瞬间的技巧，不是每次都能成功，偶尔能做到。对于灰蓝色，自己就会犯起色差辨认错误感觉。感觉这种血片，中性粒细胞和单核细胞不好区别啊。以前染色好看时候，自己是直接从胞浆颜色秒杀细胞类型。两个单核细胞的胞核核染色质比较疏松纤细感觉，胞浆颜色灰蓝色、有较多细小灰尘样的红色颗粒弥漫于胞浆。而中性粒细胞胞核核染色质比较粗糙紧致一些，可见副染色质，胞浆颜色灰白一些，有一颗颗的颗粒分布于胞浆。这中毒颗粒多明显，如果是真正染色好，颗粒感能加分明。红色：含空泡变性和中毒颗粒的中性粒细胞，这颜色，突然手抖，又行了（1）看完血片形态，并未见到18.2%的嗜酸性粒细胞，与血球仪计数不符。结合中性粒细胞中毒颗粒改变，熟悉的老师自然就能想到答案：血球仪错误的把中毒颗粒中性粒细胞当做是嗜酸性粒细胞了。其原理也比较简单，当中毒颗粒增多增粗时，中性粒细胞内部的结构就会变得复杂化，这就使得中性粒细胞的侧向散射光（SSC）间接的被增强了，导致部分中性粒细胞的SSC阈值跟嗜酸性粒细胞的SSC阈值很接近了，从而被错误划分为嗜酸性粒细胞。找到问题根源，那就好办了，直接手工分类计数，把分类结果填到报告系统即可。查询病历，患者因纳差1周，神志障碍、尿少3天入院。
该患者后续检查结果：CRP 134.7mg/L，PCT ＞100ng/mL（大于上限）。
尿常规干化学：隐血+3，尿蛋白+3，胆红素+1，尿胆原±，酮体+1，白细胞3+，
尿沉渣镜检，红细胞4+，白细胞2+
所以，此次患者血常规散点图变化符合临床严重感染症状（中毒颗粒改变，类P-H畸形）。
（2）由于患者病情危重，收入院后立即转入ICU，等到晚上18：29时，ICU需要检测生命体征或病情变化。此时检验科收到该患者血样，血常规结果WBC 35.19×10⁹/L，RBC 2.33×10¹²/L，HGB 88g/L，PLT 109×10⁹/L。
晚上患者的CRP 137.5mg/L，看来依旧是维持在高水平。
感染依旧持续……
（3）细心的你，也一定发现了MCV大于110fL吧，是的，虽然血片有杆状核粒细胞、类P-H畸形、中毒颗粒，但还是有多分叶核中性粒细胞的影子，只是我没拍。
是的，建议临床加做个叶酸和维生素B12。
对了，这里再回复此前网友的提问。源于自己在检验医学一篇巨幼贫的文章，文章里提及到建议临床加做叶酸和维生素B12，又建议加做抗内因子抗体、抗胃壁细胞抗体、胃肠镜检查，补充甲钴胺片。
有老师留言，你说加做就加做？你说补充就补充？是不是过度检查了？医保罚款怎么办？
额，这个……似乎怨气很大，看来大家都被医保罚款罚得心惊胆战了……医保的事情，本人不做评价，也无权干涉。
本人所做之事的核心在于，检验结果与临床不符，为什么会这样出现？该如何去解决？
其次，临床医生并不傻，内外妇儿书籍不是白学的，也并非本人说什么，临床就一定会采纳，因为其中患者的经济条件、知情同意、临床症状是否符合，临床也是需要考虑的。
对于临床医生的采纳建议，我也是由衷的感谢，因为临床觉得我说的对，亦或者，运气好？我刚好猜对了？🙂
