作者 | 万权松
单位 | 泸州市中医医院医学检验科
临床工作中，出具一份真实可靠的报告对临床尤为重要，然而报告审核的过程中总会遇到很多不确定因素可能导致报告的结果与临床不符，掌握这些常见影响因素快速准确审核报告，既是检验人知识经验累积的过程，也是对患者负责的保证！下面几道题是关于生化报告审核的常见影响因素，看看你是否都避坑了呢？
老年女性，67岁，以“乏力待诊”就诊于肾病、血液科，住院常规生化肝功结果如下：
以上报告可以看出，本次检测结果显示碱性磷酸酶ALP低至3U/L，复查后结果与之前检测结果一致（复查标本时已确认标本状态正常，下同），这报告能直接审吗？
临床上碱性磷酸酶降低较少见，主要见于呆小病、ALP过少症、维生素C缺乏症[1]。本次检测结果ALP低至3U/L，患者就诊科室所包含疾病并不在此之列，那么我们需考虑ALP检测存在干扰情况。在临床工作中，常见干扰ALP检测的因素是乙二胺四乙酸盐（EDTA），那么是否是EDTA影响的呢？怎么证明呢？
我们知道临床上最常见的EDTA盐来自于血常规所用抗凝剂EDTA-K2，而被EDTA-K2污染的生化血，往往以出现高钾、低钙、低镁明显，故为该标本加查电解质血钾K、血钙Ca、血镁Mg。检测结果如下：
该样本血钾高达18.10mmol/L，血钙低至-0.04mmol/L，血镁仅0.37mmol/L，该结果提示该样本确实受到了EDTA-K2的影响。找到原因后电告临床重取标本复查，复查结果如下：
重采样本复查显示ALP：72U/L。
临床生化工作中类似的情况时有发生，主要的原因有：1.采血时先采集血常规管，接着采集生化管，发生EDTA-K2污染生化管；2.由于血流不畅，生化管血液不够，将血常规管的血倒入生化管充数等等。EDTA-K2之所以影响ALP的活性是因为EDTA可络合ALP，从而抑制ALP的活性[1]。
中年女性，47岁，就诊内分泌科，常规体检肝功报告如下：
报告显示乳酸脱氢酶LDH结果为267U/L，α-羟丁酸脱氢酶α-HBDH结果为130U/L，正常情况下α-HBDH占LDH总活性80%左右（平时工作统计大致计算），本次检测结果显示占比约50%不太合理，复查后结果与复查前基本一致，这样的报告可以审核吗？
α-羟丁酸脱氢酶测定是利用α-酮酸为底物所测得的乳酸脱氢酶(LDH)活性，由于LDH的H亚基对此底物的亲和力大，故用此酶活力代替含H亚基数多的LDH1和LDH2的活力。
按照平时工作对α-HBDH与LDH比值大约80%左右，此次结果仅约50%，LDH的检测结果也仅仅为参考区间上限7个单位，不太可能为其他乳酸脱氢酶同工酶升高而导致本次α-HBDH占比降低，复查结果与第一次检测结果一致，这到底是怎么回事？难道真遇到α-HBDH以外LDH同工酶影响？
接下来的审核其他标本报告时，连续的几张报告也出现此种情况，此时感觉真相开始浮出水面了，最有可能是试剂问题，复查结果稳定性好，那么有可能是试剂批间差异，更换其他批号试剂时未及时校准所致，查看仪器试剂列表如下：
该仪器R1-R2合并一个盒子，测试数固定300一盒，由于之前外院试剂短缺暂借我科试剂，归还后试剂批号与我科目前使用批号不一致，而添加试剂老师未注意到试剂批号的变更，质控时也未做备用试剂质控，导致了本次检测结果异常。重新对该批号试剂校准，质控在控并比对患者结果可接受后，复测该标本结果如下：
复查后报告显示α-HBDH结果为206U/L，符合一般统计下α-HBDH占比LDH的总活性比例。
临床生化工作中试剂批号更换是常见情况，由于试剂批号不同，试剂组分可能有较大变化，更换新批号试剂时，需做校准并做患者标本结果校准前后结果比对。同一台仪器有不同瓶装试剂时，理应做备用试剂质控，进而更好的发现试剂可能存在的问题。
老年男性，72岁，以“开放性手部损伤”就诊于骨伤一科，肝功血糖报告如下：
报告中可以发现该标本检测结果TP、ALB、PA、ALP、LDH低于参考区间，Glu高于参考区间，患者以外伤就诊，失血过多会导致蛋白降低，外伤应激血糖升高似乎符合审核逻辑，这样的报告是否可以直接审核？
从报告中可以发现，该样本普遍结果偏低，那么需考虑：1.是否血液离心不佳，导致仪器吸液不足引起的结果偏低；2.临床上输液侧采血时有发生，导致血液被稀释。处理方式为：
第一步：查看该样本状态：正常，离心效果好。排除离心问题。
第二步：电告联系临床，询问临床采血、补液情况、患者出血量及是否糖尿病史。由于采血护士值夜班已下班，联系临床医生得知以下情况：患者由于骑电瓶车摔伤致右手疼痛、右手皮肤不连续并无较大出血情况，否认糖尿病史。摔跤导致手部损伤还不足以导致血糖的应激性升高，此时高度怀疑采血稀释，于是建议临床重采标本复查，重采标本复查结果如下：
补抽后标本结果显示：各项结果均较前升高，符合患者目前的临床表现（无较大出血、无高血糖）予以报告审核发出。此次抽取标本后复查结果也提示了患者是由于输液导致的血液被稀释。查阅患者病历发现患者在采血前曾有输注钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml记录，医嘱如下：
此时也更加证明了患者为何肝功结果普遍偏低而Glu结果却异常升高。由于输注了钠钾镁钙葡萄糖注射液，输入的液体并未在患者体内完全被吸收，导致了采血时血液被稀释，最终影响了检测的结果！
临床生化工作中有时会因为临床输液时采血、留置针采血、输液侧采血等情况发生影响结果检测，当发现标本结果显示普遍偏低时，检验人应当与临床联系，了解采集标本的情况、患者的临床症状等避免不可靠的结果影响临床医师的诊断。因此一般建议临床输液采血间隔1h以上，最好是输液4h后采血检测！
老年女性，74岁，2周前无明显诱因出现上腹部胀痛，伴纳差、头昏乏力、腰部疼痛不适，外院血常规提示：Hb 107g/L，PLT 61×109/L，以“贫血、血小板减少”转入我院肾病、血液科，肝功、电解质结果如下：
该样本检测结果TP、Alb、Pa、CHe等明显降低，提示患者持续的营养状况不佳，患者病史也正好说明患者营养不良。这报告可以审核吗？
审核报告时，应当对每个指标进行报告合理性解读，该患者病史中出现营养状况不佳，与部分指标相符，映入眼帘的是极度升高的LDH和异常降低的α-HBDH，想必很多老师都想到了，在酶学检测里面有个很经典的名词“底物耗尽”，查看仪器α-HBDH反应曲线如下：
反应曲线提示α-HBDH超限，科室使用的LDH试剂线性是4-1300U/L，α-HBDH试剂线性为8-800U/L，于是将该样本进行了10倍仪器自动稀释检测复查，稀释复查后结果如下：
稀释后样本结果显示LDH高达10245U/L，α-HBDH高达8217U/L。
临床上LDH活性升高主要见于心肌梗死、肝病、肺梗死、白血病、恶心肿瘤、恶性淋巴瘤等的诊断[1]。那么患者如此之高的LDH、α-HBDH是什么原因导致的呢？结果患者病史，查看患者其他报告后发现是这个原因，报告如下：
血常规报告患者WBC高达38.19×109/L，触发我科血常规复检规则，复片发现异常淋巴细胞。至此，报告审核！后续建议患者进行骨髓检测证实患者为：B细胞淋巴瘤/白血病。
临床工作中酶学检测底物耗尽情况时有发生，在审核报告时应当注意仪器报警，避免底物耗尽不被发现，影响临床医生的判断！同时审核报告时应当注意项目与项目之间存在的逻辑关系。
中年女性，49岁，反复腰骶部疼痛，以“腰椎椎管狭窄”收入骨伤二科，完善生化结果，检测报告如下：
该标本检测结果显示异常结果较多，AFU、MAO竟出现负值，单从此报告能否看出该标本存在的干扰物？该怎么处理？
该标本检测结果中TG高达26.47mmol/L，很容易就能发现该样本为脂血标本，那么该检测结果中哪些结果是被干扰了的呢？
很明显AFU、MAO由于抗干扰能力较弱，受高浓度的TG影响导致负值结果出现，血清钙、血清磷由于采用的是一点终点法检测，由于高浓度的TG导致了该标本检测时本底吸光度增高，而一点终点法检测时不能剔除本底的吸光度，最终假性吸光度的增高影响检测的结果，此外HDL-C、HCY也可以看出受到较大影响。
那么我们应该怎么处理呢？最简单易行的便是高速离心，将该样本在13000转/分的离心速度下离心10分钟，取下清液进行上机检测，高速离心后该标本的检测结果如下：
高速离心样本后检测结果与原始检测结果对比如上图，可以看出：AFU、MAO、Ca、P、HDL-C、HCY等均较前有较大变化，此外免疫比浊的部分项目：APoB、LP(a)也受到不同程度的影响，ALT、AST、ALP、LDH、α-HBDH、CK等酶活性检测项目仪器虽报警吸光度异常，但可以看出在TG高达26.47的范围内对结果检测的影响在可接受范围内！
其余其他项目影响并不是很明显，这可能于本次标本TG含量在其他项目抗TG干扰范围内有关！原因是事实上由于本科室采用TG试剂线性为0.3-10mmol/L，该TG结果经5倍稀释后检测结果为5.19×*5=25.95mmol/L，考虑稀释结果与原始结果差异不大情况下，故采用原始结果报告。也有差异较大情况，如笔者曾遇到一例TG高达97.04mmol/L的标本，报告如下：
上图报告中原始标本TG结果为：19.49mmol/L，经倍比稀释后最终选取1：8比例的结果12.13×8=97.04mmol/L报告临床。我们在临床工作中遇到脂血时，一定要稀释后检测TG，两个报告联合看，当TG在26mol/L左右时可能并不影响电解质的检测，但当TG达到一定浓度时电解质结果将受到比较大影响，可能会影响到医生对患者的诊治。
TG会影响电解质的原因为电解质排斥效应：血浆中固体物质部分（血脂和蛋白质）约占总体的7%,水相占93%,电解质均在水相中存在，因固体物质改变，引起水相改变，使电解质测定结果不真实的情况称为电解质排斥效应。
临床检测时，正常情况下如将血浆看作100份，水相只占93份，电解质只是溶解在93份的水相当中，实际上只测定了93份水相中的电解质，而结果表述为100份血浆中电解质的浓度，无形中样本进行了稀释[1]。从而导致检测结果假性偏低。此处仅针对间接法检测电解质，直接法检测电解质可以忽略脂血影响。
临床工作中脂血标本基本上每天都会遇到，但是实际工作中不可能都按照不合格标本退回处理，当发现脂血样本时，TG检测结果建议稀释后报告，余下结果检测建议采用高速离心后再上机！
患儿男，8岁，腹痛、呕吐急诊儿科就诊，儿科医生急查血常规、电解质、尿常规。血常规：WBC 11.76×109/L↑，N% 77.44%↑，L% 17.42%↓，RBC 5.82×1012↑，Hb 163g/L，PLT 438×109/L↑，余正常，电解质：Ca 2.96mmol/L↑，钾钠氯正常。尿常规报告如下：
尿常规报告显示：尿糖：2+，尿酮体2+。
考虑患儿尿糖2+，尿酮体2+，用便携式血糖仪为患儿加做血糖，结果显示：HI。于是采用生化仪检测血糖，报告显示如下：
生化仪显示：Glu 25.68mmol/L。这结果能直接报告医生吗？
血糖仪和生化仪血糖均提示患儿血糖很高，一般血糖仪检测到血糖上限为33.3mmol/L，而生化仪结果显示25.68mmol/L，那么很有可能是生化仪血糖超线性了，于是查看仪器原始结果如下：
反应曲线可以看出，该结果在检测的第19个时间点的位置底物就已经被消耗完了，说明本次检测结果不可靠，于是将样本进行稀释，稀释5倍后结果如下：
患儿血糖最终结果：13.90×5=69.50mmol/L，将此检测结果电告医生并告知医生申请血糖检测医嘱。
临床生化工作中，项目结果超限时有发生，部分急诊生化仪并未有超限提醒，尤其是终点法检测项目，例如：血糖、血钙、甘油三脂、总胆固醇等，如不注意就容易放掉，对于临床有直接诊断价值项目最好加强对反应曲线的检查，避免临床得到不可靠的结果影响对患者病情的判断。
临床生化工作中，报告审核是决定性的一环，也是决定着患者能否得到一份真实可靠结果的保证，很多时候不能仅仅以该标本结果已复查完事。以上几个小案例仅仅是冰山一角，分析不足之处，还望老师们留言指正，不胜感激！
参考文献
[1] 尹一兵，倪培华.临床生物化学检验技术[M].北京：人民出版社，2016.
