作者 | 徐奕胜
单位 | 赣南医科大学第二附属医院
10月13日下午闲来无事，便浏览当天的血常规结果，当看到75号标本时，此结果引起了自己的注意。如图1，患儿，女，1月，临床诊断：暂无。
图1
WBC：7.49×109/L，淋巴细胞比率：70.4%↑，中性粒细胞比率：8.4%↓，单核细胞：18.3%，嗜酸性粒细胞：2.8%，嗜碱性粒细胞：0.1%，RBC：4.11×1012/L，HGB：116 g/L，MCV：88.3 fL，PLT：288×109/L，C-反应蛋白：0.35g/L
很多老师看到这，觉得这不是挺正常的结果吗？患儿出生1月，血常规结果显示只有淋巴细胞比率稍高，这也在情理之中呀，毕竟患儿还在婴儿期。
我们知道淋巴细胞与中性粒细胞有2次交集，其两者数量会大致相等[1]，如图2所示，分别为6—9天和4—5岁（注：不同的教材有不同的时间段划分，但基本不会相差太大）
图2
根据白细胞数量的生理变化图形，该患者淋巴细胞比率稍高，可以理解。那问题会出在哪里呢？不急，我们再来看看细胞散点图及Q-Flags，如图3、4
图3
图4
WBC散点图报警信息：中性粒细胞减少、淋巴细胞增多、单核细胞增多、原始/异常淋巴细胞？Q-Flags中原始/异常淋巴细胞的相关系数达120（阈值为100，超过即显示红色）。
检测该患儿血常规的仪器为sysmexXN--1000，报警信息给的提示会不会是淋巴细胞的问题呢？
答案是否定的，自己并未将注意力放在淋巴细胞上，原因为患儿处于婴儿期，淋巴细胞比率本来就比正常成人稍高，且淋巴细胞对于病毒等感染容易出现形态上的变化，故仪器会认为该淋巴细胞为异常淋巴或异型淋巴细胞。
（例如：儿童EB病毒感染时，在血涂片镜检可见＞10%的异型淋巴细胞，就可以很好的说明淋巴细胞对于病毒感染，其形态出现的典型变化。）
自己的注意力和怀疑全部放在了血小板上，断定该患儿的血小板结果288×109/L为假的结果。
根据自己对我院的新生儿（出生后满28天）、婴儿期（0~1岁）血常规中血小板数量的分析与总结，发现此年龄段的正常患儿（是指ITP等血液病患儿除外），其血小板总数很少低于350×109/L，基本维持在（350~600）×109/L。当出现急性呼吸道感染时，有的血小板甚至可达到（600~900）×109/L。
于是跟实习生讲解该结果不可信，血球仪Q-Flags一栏中PLTClumps？（血小板聚集）虽未报警，但仍不能排除自己对此结果的怀疑，需推片镜检见真假。
不出所料，镜检在低倍镜下浏览时，果真发现了血小板聚集！如图5
图5
最让自己好奇的是可见一大块的聚集，如图6，且该聚集成明显的条状带，血小板聚集之处周围还可见较多的白细胞。
图6
由此，根据工作经验的累积加上血涂片的镜检，可推定：
（1）患儿血小板288×109/L为假性正常的结果，真实的血小板数值应该还更高。
（2）血小板聚集可见一条状带分布，考虑血常规标本中存在肉眼不可见的微小凝块，由于凝块聚集，便“拉拢”附近的白细胞。
此过程可形象的比喻下：皮肤出血后，血小板聚集在伤口处附近，形成一个网状结构（或者说条状带），堵住伤口裂缝，而周围的白细胞也会跟随着一起参与这止血的一个过程中来。
（3）仪器在摇匀后吸取标本时，采样针正好巧妙的避开了该微小凝块血丝，故仪器未报警吸样错误。
（4）该微小凝块，很大概率是一种聚集后血丝，肉眼不可见，仪器也并不一定可检出，但显微镜镜检可能看到一种条状带分布的聚集块。
（5）患儿年龄为1月，我们知道新生儿、婴儿期的患儿，儿科护士在进行采血时，由于部分患儿静脉细小、浅表不可见、采血过程患儿动作幅度大，造成采血难度极大，有时虽能一针见血，肉眼可见回血，但血流速度极慢，几乎是一滴一滴的流进采血管。
在此过程中，止凝血的相关步骤很大概率已被激活，即便是有EDTA-K2抗凝，但采血过程中早已形成微小血丝凝块。
（6）该患儿结果如若纠正其血小板数，镜下未见异常血细胞形态，结合临床病情，应首先考虑为感染导致的血小板反应性增多，此为机体的正常应激现象。
（7）有研究发现，在对儿童反应性血小板增多症191例临床分析中，反应性血小板增多症在住院儿童中发生率为16.17%，在新生儿、婴幼儿及＞3岁住院儿童患病率分别为17.67%、20.64%、9.04%。[2]反应性血小板增多症是住院儿童常见并发症，最多见于婴幼儿及新生儿。
1、血小板增多症分为：原发性血小板增多症（ET）和反应性血小板增多症（RT）。[3]
原发性血小板增多症为造血干细胞克隆性疾病，外周血血小板技术明显增高而功能异常，骨髓中巨核细胞增值旺盛，50%~70%病人有JAK2V617F基因突变[4]，此病在儿科罕见。
反应性血小板增多症是由于各种血液或非血液疾病刺激巨核细胞生成所致，是儿科临床中常见的继发性血小板增多症。
2、反应性血小板增多的常见诱因：感染、贫血、组织损伤、自身免疫病（川崎病、炎性肠病、多发性动脉炎等）、药物以及脾切除等因素都可继发血小板增多，而其中感染占主要地位。
最后，在实际工作中，经验的累积尤为重要，对于某一类人群及某一病种，需多加留意其结果，并加以总结、归纳、分析，相信你也可以从工作中找出那些“你以为的正常，只是仪器让你以为的正常”结果。
【参考文献】
[1]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京,人民卫生出版社,2015:47
[2]琳舒,赵金华.儿童继发性血小板增多症191例临床分析[J].交通医学,2010, 24(2):194,198
[3]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学下册[M].北京,人民卫生出版社,2015:1899
[4]葛均波,徐永健,王辰.内科学第9版[M].北京,人民卫生出版社,2018:598
