【后台私信】
一位老师问，什么是三三原则？
指的是RBC、HGB、HCT之间的一种比例关系。
RBC×3＝HGB，以前呢，HGB是g/dL单位，现在是g/L，所以现在就是RBC×30＝HGB
HGB×3＝HCT，但是呢，这个HCT算出来后，需要除以10，如下图：
（来源《临床检验质量控制技术》）
是不是上述内容有点繁琐、弯弯绕绕，那简单点：RBC×30＝HGB、HCT×3＝HGB
1、 请老师能给讲一下淋巴瘤，骨髓瘤，异淋的区别比较。
从标本类型上，反应性淋巴细胞（异淋）较多出现在外周血，淋巴瘤和骨髓瘤可出现在骨髓、胸腹水、甚至脑脊液等标本中。淋巴瘤在外周血极少见，目前我这里外周血只见过一例淋巴瘤侵入外周血，导致散点图中异常的案例，具体可见文章《原始？异淋？淋巴瘤！》
从年龄上来说，反应性淋巴细胞在儿童多见，尤其是传染性单核细胞增多症，成年人或老年人也可见，但需要甄别是否为EB病毒导致的反应性淋巴细胞。淋巴瘤和骨髓瘤，一般是成年人、老年人居多见，特别是多发性骨髓瘤，基本年龄段会在65岁以上多见（专著上又写的是50岁以上），但近期自己遇到的一例却是56岁，可见文章《旧瘤未愈，又添新“瘤”，原来贫血也不简单》。
从预后来说，反应性淋巴细胞（异淋）一般只要积极诊治，不会引发不良结果，如儿童的传单久拖不治会导致噬血细胞综合征。
而淋巴瘤若是侵袭性强的，往往结果不太好，我个人理解哈，不一定对，供参考：淋巴瘤分侵袭性强和惰性淋巴瘤，而惰性较好理解，就是比较懒、比较安静，不喜欢随处乱窜和折腾人，那这种基本患者病情相对稳定一些，但也不排除少数惰性的向恶性转变（懒人变坏）。
多发性骨髓瘤本质上来说就是浆细胞，只不过这种浆细胞不是正常反应性浆细胞增多，是一种恶性增殖罢了。
从形态上来说，反应性淋巴细胞（异淋）是胞体大，大于4个红细胞，胞浆量多、胞浆深蓝色，以前会划分三型异淋，现在不具体划分，一般传单血片，能见齐三型异淋。工作中发现恙虫病的老年人，血片中的浆细胞型异淋，有点预示疾病不太好，有点严重的指向，可见文章《虫子咬一口，散点图都错乱了》。
淋巴瘤的细胞特点，形态多样，因为淋巴瘤本身就是一个大类，下面有很多小的分支细类，如我们熟知的毛细胞白血病，它的胞浆就是毛絮状、毛绒绒样。但整体而言，淋巴瘤细胞胞体大的很大，小的又很小，胞体和胞核有规则、不规则，胞核还有扭曲、折叠样，核仁往往颜色更深、深蓝色一样（像深夜里拿着灯照狗的眼睛一样发绿）。
骨髓瘤形态不必多说，异常浆细胞，胞体大小不一，胞核数目多少不定，外形不规则，背景红细胞缗钱状可辅助辨别这是浆细胞的方向。
讲完课件，第一个听到这个问题，顿时短路了，很难回答，需要比较的东西多，从发病机制、人群特征到散点图到形态特点，太多需要逐个剖析，只能说工作中遇到了，还是要多结合患者的相关检查和表现去分析。
2、 请教一下，24岁，男，临床诊断带状疱疹，散点图有异淋表现：涂片见45%裙边样异型淋巴细胞，加做EB病毒阴性（—），这种情况异型淋巴细胞是带状疱疹导致的还是往其他方面考虑呢？
这种情况的异淋就是带状疱疹导致的，就是病毒感染所致。血清若还有的话，加做下：水痘-带状疱疹病毒DNA定性或定量检测。不应该做EB病毒定性或定量。
我想这位老师一定是被异型淋巴细胞大于10%，就默许这就是EB病毒，确实目前很多异淋大于10%、结合症状考虑传单的案例，但是一定不要把异淋大于10%就等同于传单或EB病毒了。
直播时候说过黄河三门峡医院刘权老师遇到过一例儿童（1岁）异型大于10%伴血小板减少，在群里发来讨论，淮南妇幼保健杨国宇老师就认为是巨细胞病毒感染，结果后面一加做巨细胞病毒IgG和IgM定量，就是阳性！此文章今天就发布了《一例巨细胞病毒（CMV）感染的思考--淋巴细胞的反应性增生？还是异常淋巴细胞？》。
关于疱疹病毒和异淋，自己之前也有一篇文章，可见《异淋16%、PLT低，EB+噬血？No！》，如下图所示。
3、冷凝集温育的时间太长了，有其他办法吗？
是指冷凝集温育时间30分钟太长了吗？如果是，只能说目前处理冷凝集比较快速便捷的方法就是使用网织红通道，因为此通道里面据说有旋涡震荡加41℃高温孵育，可以解决部分EDTA依赖性血小板减少的标本以及冷凝集标本。
如果是基层医院，条件有限，没有网织红通道，那只能和我一样，37℃水浴箱温育30分钟了，除此别无他法。
要说末梢血即刻上机测试，我觉得也不太行，因为患者血液本来就是遇冷就凝集，即便是采集末梢血，我想在微量吸管时候，也会凝掉。因为冷凝集素一遇到冷，就会把红细胞成团凝集起来。
要说采集末梢血后，即刻加入到含有37℃温稀释液的试管内，倒是可以尝试一下。只是这37℃温稀释液也是需要提前温育好的啊，并没有省时省力。
冬天如果遇到三大中心（卒中中心、创伤中心、胸痛中心）的冷凝集标本，而医院又对报告时间限定的很紧，那没办法，基层医院只能超时了。
4、冷凝集的标本温浴后红细胞上来一些，MCHC正常了，但是涂片依然有红细胞聚集，还需要处理吗？
以涂片为准，还能看到红细胞有成堆成团凝集，说明冷凝集素还存在，只是比较微弱了，这时候并没有完全孵育到位，还需要继续处理。
可以试着把温育时间延长，如再次温育10分钟、20分钟、30分钟试一试（加上之前的温育30分钟），那总时间就是40、50、60分钟。
MCHC回到正常范围了，我们就会认为冷凝集纠正完毕了，有时也存在坑，如有一次直播就讲到了MCHC 340g/L（参考范围是316～354g/L），竟然是一个极弱的冷凝集，温育后发现MCHC竟是324g/L。
5、冷凝集和戊肝有关系吗？
这个我不敢说绝对没有关系。因为这次的直播列举的数据表，可以看出冷凝集是一个不挑年龄段、不挑寒冷和夏季、MCHC不分高低的特点。
在直播中讲到，冷凝集是一个常见于继发某种疾病的现象，所以它和戊肝之间，我觉得会有关系，只不过我没见过、或者大家很少见、或者目前没有报道。这位老师可以分享一下案例，共同交流学习探讨。
关于戊肝的案例，让我想起一例患者肝酶指标就是高，做了乙肝正常，传染病三项（艾丙梅）正常，最后继续深究肝炎病毒分类，发现是戊肝所致，可见文章《罕见病例：戊肝引起的急性黄疸型肝炎》。
6、最近儿科不少幼儿肺支凝集法多阳性，血象很多在2万左右，涂片发现不仅有异淋，还有中幼及晚幼粒核左移，多用阿奇霉素治疗。是感染严重还是和用阿奇也会有这种现象？
考虑感染严重，毕竟血象都在2万（WBC 20×109/L，千和万是以前的叫法，部分老师可能不太懂，这里做个解释），而且还有中晚幼粒细胞，这是有核左移表现。
这位老师可以关注下CRP、PCT、IL-6的数值结果，或许看血片中性粒细胞胞浆的中毒颗粒是否增多增粗，间接佐证感染的程度。直播讲到，中性粒细胞中毒颗粒增多增粗、加上异淋5%～6%，或许是支原体感染的一个方向。
另外肺炎支原体，确实是使用阿奇霉素，血象的异常跟药物的一些副作用无关，注意甄别。
7、冷凝集跟溶血有什么关联呢老师。我今年年初就遇到一个。第一次来的时候还好，第二次就一直溶血。
建议可以把文献下载过来仔细研读：刘京倩,张凤奎.冷凝集素疾病的诊疗进展[J].中华血液学杂志,2022,43(6):524-528
大致原理就是激活了补体，由补体介导参与了溶血。
这里需要注意一个温凝集的概念，与冷凝集截然相反，温凝集标本如果在37℃温育，会进一步加重溶血，导致红细胞下降的更快。
这位老师遇到的第一次还好，第二次就溶血了，小心温凝集以及是否产生了不规则抗体，可以查下Coombs试验：直接抗人球蛋白试验（DAT，检测红细胞上的不完全抗体）和间接抗人球蛋白试验（IAT，检测血清中的游离抗体）。
8、冷凝集怎么定血型？冷凝集是盐水抗体吗？
跟正常的血型步骤一样，只是卡片法加完正定型和反定型，需要将卡片放置在37℃干浴箱中，温育至少10分钟，破除冷凝集的影响，此法可能有一定局限性，因为很强的冷凝集素可能无法完全破除。当然有些血型自动鉴定仪器，自带有37℃孵育功能，可以使用仪器解决。
还有一种方法，将患者标本离心，吸出部分压积红细胞，洗涤3次，配置两支2%红细胞悬液，放入37℃水浴箱，待用。
用患者自身红细胞吸附掉冷凝集素。去除冷凝集素：将洗涤好的1支患者自身红细胞与患者血浆按照1:1的比例混合，血浆中的冷凝集素抗体会与患者自身红细胞表面的相应抗原结合，从而降低血浆中冷凝集素抗体的浓度，置于4℃的冰箱内进行冷吸收处理，在4℃时表现出的凝集现象明显，冷凝集素抗体活性最高，放置1小时，每隔15分钟轻轻震荡，使红细胞与血浆充分混合。）
1小时后，显微镜下观察红细胞地吸附情况，镜下红细胞有凝集现象，说明患者自身红细胞吸附了患者的冷凝集素（抗体），离心取上清液。反复3次。获得的血浆含有的冷凝集素就很低了，放入37℃水浴箱，待用。
按正常血型鉴定，加入卡片法的各个孔，卡片放置37℃干温箱，孵育至少10分钟，离心。
也有说法是使用盐水法鉴定血型，这个可能输血科老师比较擅长。冷凝集素是IgM完全抗体。
9、请问淋巴瘤患者血常规一直冷凝集，温浴和网织红通道都不能解聚，只有血浆置换才能解聚，还有其他快捷方法吗？
没有，这个可能是强冷凝集标本，因为网织红通道都无法纠正。血浆置换需要注意的是，吸出多少的血浆量，必须加入等量的生理盐水量。
或许你可以试一下这个方法：使用预稀释模式。将EDTA管混匀，吸出部分全血到含有稀释液的试管中（血球仪的预稀释模式有规定的比例，需咨询工程师问清楚比例关系，避免少加或多加全血量，影响结果），将试管置于37℃温育30分钟，混匀，使用预稀释模式测试。
我这边体检正常人的预稀释模式与全血模式比对不通过，所以一直没有尝试预稀释模式检测标本。
目前关于冷凝集标本的处理方式，以37℃温育、RET-O通道、预稀释、血浆置换多见，至于其它方法，我这边暂无听闻，也可能自己视野有限。
10、红细胞、血红蛋白偏高，或者骨髓瘤患者白细胞太低，片子推不薄，细胞识别有困难，有什么好的方法吗？
红细胞、血红蛋白偏高这种就是血液浓缩、真性红细胞增多症、高原生活患者。骨髓瘤患者白细胞低，其实就是因为球蛋白高，中和了红细胞膜表面的负电荷，导致红细胞间接的“聚集”在一起，所以才难以推片。
其实这个应该是角度问题，你可以试着把推片角度压得更低一些，比普通推片的角度更低，其次需要慢推，才能把血膜拉长、拉薄。最重要的是，推片滴加的血量不要多哦，一般3～5微升即可，血液多了也不容易推片。
一般骨髓瘤的患者比较贫血（HGB小于70g/L），我这边都比较容易推片呀。
（图片取自公众号：司南说检验）
11、请问刚刚说的预稀释模式比对，是用正常标本做比对还是冷凝集标本做比对？
首先我们在测试一个模式的可行性时候，必须是先拿正常体检人的标本进行验证，只有正常人的比对通过了，才能下一步去验证异常标本的可行性。
我这边预稀释模式验证时候，使用了体检正常人的全血（三系正常、MCV正常，WDF正常、直方图正常）测试了一个结果A，混匀标本，吸出特定量的全血加入到特定量的稀释液中（全血与稀释液的比例，咨询自家工程师），混匀，使用预稀释模式测定得到结果B，但这两个结果差距大（如HGB相差10g/L左右），于是我们弃用了。
如果你那边正常人的预稀释模式通过了。那可以试下遇到冷凝集标本时候，看下预稀释模式的数据如何。当然这个冷凝集预稀释模式的结果，肯定是需要和冷凝集温育后的结果（或者网织红通道的数据）做个对比，才能知道冷凝集预稀释模式的可靠与否。
12、请问预稀释模式不能纠正吗？
我这边预稀释模式，即便是拿正常人的标本都不能比对通过，岂敢再拿冷凝集患者的标本去纠正、去比对？
但凡事无绝对，每家实验室使用的血球仪不同，说不定有些老师的血球仪再预稀释模式和全血模式下，两者数据能有较好的一致性呢，也是可以尝试下的。
13、老师试过用稀释法吗，比如用温盐水稀释2倍再上机。
这个真没试过，也没想到过，确实是一个新路子新方法。
下次遇到了可以试试，这样的话，对于强冷凝集的标本（温育和网织红通道解决不了的），说不定有意外的收获。
稀释方法：来源于茂名市中医院邓敏丽老师的分享，如下图：
14、血常规的质控MCV、MCHC项目，做过一段时间后，有漂移的趋势，怎么处理？
考虑质控品用的时间太久了，加上质控品反复冻融，有溶血、红细胞碎片、小红细胞等情况出现，从而导致一些质控项目逐渐漂移或脱靶。
这个时间一般是使用了10天或15天就会有数据漂移的趋势。需要更换新的质控品重新测试。
另外，存储时间太长，即便新质控品放置在冰箱内从未拿出来过，细胞也是有凋亡破损，从而导致新质控品可能也会有项目脱靶情况。
