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徐奕胜 | 赣南医科大学第二附属医院检验科
肖芳繁 | 赣南医科大学第二附属医院骨科
8月26日临检班，自己在审核血常规结果时，发现一个白细胞危急值标本，如图1，住院部采集时间为09：51，检验科签收时间为10：10。
图1
WBC 1.77×109/L（危急值）↓
中性粒细胞比率53.2%
淋巴细胞比率44.6%↑
单核细胞比率1.1%
嗜酸性粒细胞比率1.1%
幼稚粒细胞比率0.6%
RBC 3.78×1012/L
HGB 114 g/L
MCV 88.9 fL。
PLT 202×109/L
C-反应蛋白18.9mg/L。
调取其散点图，如图2。
图2
WBCFlag（s）：Neutropenia（中性粒细胞减少）、Lymphopenia（淋巴细胞减少）、Leukocytopenia（白细胞减少）；Q-Flag栏无报警。
RBC和PLT直方图基本正常。DIFF散点由于细胞量少，故细胞图形的打点也稀少。
从结果和散点图来看，难道患者真的是白细胞减少？会是什么原因导致的呢？形态镜检会不会有什么收获？于是行涂片染色镜检，如图3。
图3 血涂片高倍镜40×
镜下所见：白细胞减少，高倍视野下偶见1至2个白细胞，有些高倍视野无白细胞。显然，镜下涂片所见与血球仪结果基本符合。
仪器再次复查结果一致，排除人员操作、质控、试剂不足等因素，结合散点图与镜下涂片，将其审核报告出去。当时自己转念一想，我院骨科住院部一般较少开加急标本，莫非是患者突然有乏力等症状了？临床医生才会急切需要知道结果？
此念想也来不及细细思考，因为还有更多结果等着自己审核，便将此事搁置一边。
中午下班一会，中班人员便接到此患者血液标本，复查血常规，如图4，住院部采集时间为11：54，检验科签收时间为12：03。
图4
WBC 3.04×109/L↓
中性粒细胞比率90.5%
淋巴细胞比率9.2%
单核细胞比率0.3%
幼稚粒细胞比率1.6%
RBC 3.68×1012/L
HGB 110 g/L
MCV 88.3 fL
PLT 169×109/L
C-反应蛋白18.3mg/L
再调取其散点图，如图5。
图5
神奇的一幕出现了，10：10到12：03相隔仅接近2个小时的时间，白细胞总数从1.77×109/L（危急值）竟然升至3.04×109/L，翻了1.7倍！这到底是怎么一回事呢？先看看临床资料，是否能从中找到一丝线索。
患者李某，女，53岁，因“腰椎骨折术后1年余，要求取内固定物”于2020年8月20日入院，既往体健。
现病史：患者缘于1年余前摔伤致腰椎骨折，在我院行手术治疗，术后愈合良好，无双下肢麻木，无全身疼痛及乏力，无恶心呕吐，今就诊我院复查X线示骨折愈合良好，要求行内固定物取出。
查体：体温36.3℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压131/78mmHg。神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音、甘啰音，心率84次/分，律齐，杂音未闻及，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征阴性。
专科情况：腰1.3椎旁可见四处长约2cm的手术疤痕，叩击痛阴性，腰部活动功能良好，双下肢活动良好，无麻木，余未见明显异常。
2020年8月20日检查结论：1、L1椎体压缩性骨质经内固定术后复查；2、心肺X线平片未见明显异常。
2020年8月24日检查结论：L1椎体压缩性骨质经内固定术后复查。
1、完善血分析、血生化、乙肝三对、输血前三项、凝血四项等相关检查。
2、择期手术治疗。
2020年8月21日10：11 患者因“腰椎骨折术后1年余，要求取内固定物”。查体：体温36.3℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压131/78mmHg。
神志清楚，呼吸平稳，问答切题，口齿清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。
双肺呼吸音清，双肺未闻及湿罗音、甘啰音，心率84次/分，律齐，杂音未闻及，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征阴性。
根据患者症状体征及辅助检查诊断为：1、取出内固定装置2、陈旧性腰椎骨折（L1），术前相关检查已基本完善，无明显手术禁忌症，向患者及家属详细交代病情，告知手术风险及并发症，签署手术知情同意书，拟明日在全麻插管下行腰椎骨折内固定存留取出术，已交代禁食，等待手术。
2020年8月22日11：09 于今日08：30送手术室在全麻插管下行腰椎内固定存留取出术，手术顺利，手术过程见详见手术记录单，术后给予心电监护、吸氧、补液等对症支持治疗。
2020年8月23日10：10 患者诉腰部术口轻度疼痛，程度一般，饮食睡眠良好。大小便正常。查体：体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分。
查阅医嘱信息，如图6，得知：患者于2020年8月22日行内固定取出术后，8月23日行DR腰椎正侧位片1次，8月24日特大换药1次。
图6 医嘱信息
可见患者并无任何其它特殊处理或特殊药物（重组人粒细胞刺激因子）输注，从图6医嘱可看出，临床于8月26日09：50执行了血分析+C反应蛋白医嘱1次。
在与临床医生取得联系后，得知8月26日开出血分析医嘱原因在于：患者出现寒战，体温37℃。于是，骨科医生立即请血液内科医生进行会诊，如图7，时间为11：57分执行。
图7 临床会诊医嘱信息
血液内科医生给出意见：由病史得悉，患者入院时血分析正常，如图8，2020年8月20日WBC 4.33×109/L，现患者复查血分析白细胞较低，建议复查血分析，等待血分析结果，进一步明确诊断，必要时行骨髓穿刺检查。
图8 患者之前的血常规WBC正常
然而，住院部第二次送检的血常规标本（11：54分采集）白细胞却神奇的从危急值上升到了3.04×109/L。
自己首先想到患者是否使用了重组人粒细胞刺激因子。但在与临床医生沟通过程中得知：当日临床并未开出重组人粒细胞刺激因子医嘱，如图9，医生工作站医嘱信息录入也未见该药物，对于患者也没有特殊处理。
图9
在沟通的过程中，临床医生解释到：会诊后的血分析只是作为复查一下，患者之前白细胞是正常的（WBC 4.33×109/L），突然就这么低，且患者无症状，所以8月26日WBC 1.77×109/L这个危急值，值得考虑！
至此，整个事件的来龙去脉已经全部理清顺序了：患者于8月20日想取出内固定装置，当日血分析WBC正常，影像结果无异常，检验生化、凝血均正常，术前传染并检查未见异常，符合术前手术指征，收入院。
在8月22日行内固定取出术，手术顺利，术后期间对症补液治疗+换药。患者于8月26日出现寒战，高热，临床紧急复查血分析，出现WBC危急值，给予退热处理后，2小时后再次复查血常规WBC上升至3.04×109/L。这期间，临床并未特殊处理，也未注射重组人粒细胞刺激因子。
排除了检验科试剂、仪器、人员因素，结合镜检结果符合仪器数据，临床未给予特殊处理，患者只有高热症状，而白细胞却出现了神奇的转变。
我们知道抗生素类药物，特别是青霉素类药物的大剂量使用，可出现低白细胞。而重组人粒细胞刺激因子可刺激骨髓造血，外周血中白细胞可快速升高。这两个因素在临床医嘱中均未见到，临床医生也表示未使用。
在排除了诸多因素，结合医嘱信息并与医生沟通，使自己想到了白细胞假性降低的一面：白细胞附壁现象。而出现白细胞附壁的诱因正是患者当日的高热，当高热消退后，白细胞又开始逐渐恢复。
所谓白细胞附壁现象，即本应该在循环池流动的白细胞因为中毒、感染、炎症等因素，导致白细胞附着在血管内壁，使得循环池的白细胞计数假性降低。而检验科计数的白细胞总数恰恰就是循环池的白细胞。
在检验教科书中，我们知道：外周血的粒细胞分为两部分，即随血液循环流动的循环池和黏附于微静脉及毛细血管壁的边缘池，正常情况下循环池和边缘池中的细胞数量约各占一半，保持着动态平衡。一些生理和病理因素可打破这种平衡。[1]
那该怎么和临床沟通呢？用我们检验专业的术语？显然是行不通的，临床医生未必知晓循环池、边缘池以及检验科计数的是循环池的细胞。
自己将其化繁为简，告知医生：检验科测的是血管内流动的白细胞，如果暴风因子刺激（如高热），可以使白细胞黏附到血管壁上，血管内流动的白细胞就少了。一旦发热过去，或者刺激因素消失，血管壁上的白细胞又“脱落”下来，继续回到血管内流动。如此，简单易懂的话语，临床医生会欣然接受。
从本案例中可以发现检验与临床互相沟通的重要性，检验结果准不准，更多时候应该多听听临床、患者的意见，而不是仅局限于眼前的标本。
【参考文献】
[1]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:43
