警惕过度医疗下的过度体检
文摘
健康
2024-11-10 17:58
广东
中国民营体检行业的发展开始于2004年，发展10年后，2014年起包括爱康国宾、美年大健康、慈铭体检等机构通过合并、并购、收购等方式先后上市，再之后的10年至今，就是体检行业高速发展的10年。根据中国卫生统计年鉴的数据来看，到2018年接受体检的人次数比七年前翻了近一倍，2022年的数据显示，我国2021年健康检查人次近5.5亿，渗透率约39%。体检服务以一种“高收益、低风险、稳发展”的经营特点，迅速成为了医疗产业中一个独立的新兴产业，包括三甲医院在内的各大医院都大规模引进大型设备，设立不同规模、不同服务标准的体检中心。但原本属于专业的健康服务，在中国却发展成为了像是规模化复制的工业品一样，被廉价出售，被资本推动市场化的理念是把昂贵的高级检测廉价化，并薄利多销。所以大家会发现，如今的体检套餐一直在打价格战，一些在国外需要花费大价钱才能做的检查，在中国的很多体检机构，几百块钱就可以全部做好，在市场化的推动之下，过度诊断已经成为了过度医疗的重要一部分。如今，商业体检行业打着健康管理的名义，对健康管理概念有滥用之势。健康管理原本意味着干预危险因素，防止疾病的发生和发展，但在中国却走了样，体检成了它唯一的具体化实践。在医疗体检机构，如今普遍的现象是，肿瘤筛查的好处被夸大，而其风险往往被淡化或忽略，作为个体，我们心理上都希望自己是被早发现早治疗而挽救了生命的那位，而容易忽视参与筛查的结果更大概率是被过度诊治这一现实。如被体检行业广泛推广的肿瘤标志物筛查癌症，多数均不准确且没有实际健康价值。如卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、睾丸癌和甲状腺癌等其它类型的癌症，筛查不仅无益，反而有已知的明确危害，再如很多体检机构的“医用红外热像仪”“生物体微弱磁场测定分析仪”等检测，在发达国家根本不存在，比如在学术界公认超声波检查在一些情况下确实能提示疾病的风险，但不是任何年龄阶段的人都需要，像颈部的超声波，一般60岁以上或是有心脏问题时才需要做，再如经颅多普勒（TCD）是为筛选中风病人而做的检查，如今在体检套餐内也会出现，这种检查的泛滥是在浪费公共卫生的投入，再例如有一项叫做“碳13/碳14呼气试验”是如今各大体检机构都在重点推广的项目，用于检测有没有感染幽门螺杆菌，虽然该病毒与胃溃疡、胃炎、胃癌有关系，但健康人也能携带幽门螺杆菌，检查结果为阳性并不意味着就有病，但常常有人因此就慌着去买抗生素吃，造成抗生素滥用，这样反而容易造成人体的耐药性。健康管理的核心是管理，管理的本质是通过对资源的配置而创造更大的价值。我们到底在什么情况下需要做哪些检查呢？这与我们身体的症状、以及期望达到的不同目标而有所不同。我们可以把身体的检查分为三种不同的情况：1、如果感觉身体不舒服，这个时候去挂号找医生，医生开具处方做的检查不是筛查，而是属于确诊检查，用于确诊是否存在导致不舒服的具体疾病；2、如果检查的目的是为了发现尚无症状的癌组织，如乳腺钼靶，为进一步确诊检查（如活检）和治疗（如手术）提供依据，这是干预性筛查；3、如果检查的目的是为了发现慢病及癌症的高风险因素，如通过胰岛素抵抗、肠漏症、器官功能异常等判断慢病风险，如结直肠镜、宫颈涂片或TCT等判断癌前病变，根据检查结果提前干预或为以后的定期检查提供依据，这属于预防性筛查，目的是发现尚未发展到慢性疾病或恶性期的癌前病变。在以上的三类不同目的的检查中，出于健康管理目的的预防性筛查，在我的新书《主动健康》关于“健康体检基本项目专家共识”中，提供了基本的必选项目及专项筛查的备选项目建议。而在专项筛查中，癌症筛查被过度营销的情况普遍存在。按照医学检验的正常逻辑，如果一种技术手段对某种或者某些癌症的筛查要有价值，需要同时满足三个条件：首先是能够发现癌前病变或及早发现癌组织，这是前提；其次是减少定期筛查的人患癌或死于癌症的机会，这是目的；最后，筛查带来的收益必须大于危害，这是重点。但实际的情况是，有些筛查是侵入式，可能导致出血或其他损伤，并且没有任何一种筛查方法能做到100%准备，伴随假阳性结果而来的很可能是过度诊断和过度治疗，假阴性则可能让人失去对后续症状的警觉。基于这两个事实，必要的癌症筛查种类其实很少，并且多数发达国家也都有明确的指南不建议过度检查，关于癌症的筛查建议，我们会在后文引用美国预防服务工作组（USPSTF）的建议。之所以存在过度诊断，原因依旧是我国预防医学体系下的健康管理服务模式不成熟。我们对比一下中美两国的健康体检服务模式差别，美国人的年度体检并不存在巨大的体检套餐，他们会先跟自己的家庭医生详细沟通，在医生的建议下决定检查的项目，一般会包括血糖、血压、胆固醇等基础项目，CT和超声并不是每个人每年都需要做，而会根据个人的具体情况确定。因为美国的家庭医生制度完善，预防医学体系较成熟，因此健康体检一般要提前预约，体检者需要提供个人的基本情况、疾病史、用药史等信息。一些高端的国际医疗与健康中心也有一对一服务模式，为每位体检者提供单独的医生，体检结束之后，医生会告诉体检者身体存在哪些问题，还会详细地解释为什么会出现这些问题，这些问题又会带来怎样的后果，以及日后应该如何调整生活方式等。每个好医生都知道，80%以上的诊断来自病人的病历和生活习惯，而不是检查得到的数据，这也是健康管理非常注重的病因诊断。总的来说，在发达国家的健康体检费用都很贵，但这种贵不是繁多的体检项目内容，而更多是专业的医疗服务成本。而在中国，我们过度地突出了检测设备和项目，而忽略了专业服务的重要性。体检几乎都是由仪器来完成的，仪器也成了公认的体检医生。哪家医院的设备更先进，就代表着这家医院的体检水平更高，很多人根深蒂固的认为，各式各样的检查结果比医生更加重要，这样的观点也偏离了医疗健康服务的初心。现代医学之父威廉姆·奥斯勒(William Osler)说过一句话：倾听你的病人，他在告诉你诊断结果。这其实就在说明，病人的生活习惯、疾病用药史等信息，才是导致生病的关键因素。中美两国的体检服务最大的不同是，在中国是做体检，在美国是做服务，这种现状的区别是源自我们没有比较完善的预防医学体系，没有家庭医生制度，中国的医生被训练来治疗疾病，而不是帮助人们如何预防疾病。虽然过去很多年一直在提倡全科医生，但基于医疗体制、民众健康观念素养等多方面原因，我们跟发达国家比较成熟的健康服务模式之间，还有很长的路要走。2024年6月在一个采访中，中国老年学和老年医学学会王小宁教授说“过去40年中国经济持续发展，但40年来中国的慢性病发病率有增无减，目前慢病患者人数已经接近美俄两国的总人口。”在这样一个不得不面对的现实之下，个人不得不成为自己的健康第一责任人，每个家庭不得不有一人站出来，主动参与和执行健康管理计划，成为全家的健康守门人。在美国，健康体检需要检测的项目，美国疾病控制预防中心（CDC）推荐遵循USPSTF制定的指南。USPSTF全称为美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force）(下简称预防小组)。这是一个成立于1984年的独立组织，由全美知名的疾病预防和循证医学专家组成，主要提供疾病预防认知方面的指导，1998年经国会授权，由美国医疗研究和质控部门接管，每年向国会报告，除了推荐疾病预防指南外，还报告发现疾病预防服务中的漏洞，并建议需要优先解决的问题。关于个人及家庭基于健康管理目的的预防性体检，针对常见慢病与癌症筛查项目，我们汇总美国预防医学工作组官方网站给出的指南，可作为实践参考。预防小组给出的指南把检查项目的推荐分为ABCDI五个不同等级。A：强烈推荐；B：推荐，程度低于A；C：可以推荐，不会给病人造成太大伤害，但只针对部分检查者；D：坚决不推荐，反对任何人筛查；I：目前没有研究得出确切结论。我们接下来会汇总A和B推荐检测的内容。1、对于年龄≥18岁的成人，推荐每年检查血压。（A级推荐）2、35至70岁且超重或肥胖的成年人进行糖尿病前期和2型糖尿病的筛查。（B级推荐）筛查频率：对于血糖水平正常的成年人，每3年进行一次筛查较合理。 BMI标准：超重和肥胖分别被定义为BMI≥25和≥30(WHO或美国标准)筛查方式：糖尿病前期和2型糖尿病的筛查试验包括测量空腹血糖或HbA1c水平或口服葡萄糖耐量试验。3、推荐男性65-75岁吸烟者，筛查1次腹主动脉瘤。（B级推荐）4、建议对妊娠24周或妊娠24周后的无症状孕妇进行妊娠期糖尿病筛查。（B级推荐）5、推荐对家族有乳腺癌易感基因BRCA1或者BRCA2的女性筛查以上易感基因，若易感基因阳性应做基因咨询。（B级推荐）40至74岁的女性：建议每两年进行一次乳房x光检查（B级推荐）21-29岁女性，每3年仅进行一次宫颈细胞学筛查。30-65岁女性，每3年单独进行一次宫颈细胞学筛查，每5年单独进行一次高危人乳头瘤病毒（hrHPV）检测，或每5年进行一次hrHPV联合细胞学检测（共检测）。（A级推荐）推荐50-80岁、吸烟史为20包/年（包括目前仍在抽烟和在15年内戒烟）的人群，每年进行低剂量胸部CT。但若戒烟超过15年可停止筛查。（B级推荐）推荐45-75岁，每年进行大便潜血检查，或每5年乙状结肠镜检查，或每10年结肠镜检查。（A级推荐）备注：资料来源为USPSTF美国预防服务工作组，更多详细内容可见官方网站https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/
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