近年来，随着儿童重症医学的进步和连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术的发展，CRRT越来越多地应用于儿童危重症（包括急性肾损伤[AKI]）的救治，成为体外生命支持系统的重要组成之一。本文中，河南省人民医院邵凤民教授阐述了CRRT发展、在儿童患者中的应用进展及经验，以期与广大临床医生同道共同提高对CRRT这一儿童危重症救治利器的认识。
儿童肾脏重症是一个极具挑战性的专业。随着CRRT和IHD的使用不断增加，对于出现血流动力学不稳定或严重的多器官衰竭的患儿，CRRT成为优先选择[1-2]。PICU中儿童AKI发生率约12%～30%，约15%的患者接受RRT治疗[3]。儿童接受CRRT较其他模式有较好的生存率，更多的儿科中心使用CRRT作为AKI的起始治疗模式[4]。1977年，Peter Kramer首次在成人使用连续性动脉-静脉血液滤过（CAVH）治疗。1982年，通过将股动脉-股静脉连接来实现动静脉循环，世界首例新生儿接受了CAVH治疗[2]。此后40余年，儿童CRRT不断更新迭代，血液净化模式实现多样化。CARPEDIEM是第一个专为新生儿设计的床旁透析机，可精准调整治疗剂量和液体平衡，保证了新生儿血液净化治疗的安全性[2,5]。尽管如此，目前大部分都是用成人的机器给儿童做CRRT，儿童CRRT仍面临诸多挑战，包括：并发症多（如低血压、低体温、低血糖）；血流动力学不稳定；血管通路难以建立；婴幼儿体重低抗凝困难；要求精确的容量平衡；对设备有特殊要求；缺少相应指南；对技术、操作要求高。儿童危重症CRRT主要适应证为急性肾损伤、液体超负荷、危及生命或常规治疗无效的电解质紊乱。其他适应证包括严重全身炎症反应性疾病、中毒、自身免疫性疾病、代谢性疾病、肝功能衰竭等。具体如下：①AKI达到KDIGO诊断标准2期及以上[6]；
②液体超负荷>10%时可进行CRRT治疗，>20%应进行CRRT[7,8。
③危及生命或常规治疗无效的电解质紊乱包括高钠血症（钠>160 mmol/L)、低钠血症（钠<115 mmol/L)、血钾>6.5 mmol/L、难以纠正的酸中毒（pH<7.1或碳酸氢根<12 mmol/L)［9,10］。
④利尿剂无效的肺水肿等。
⑤严重全身炎症反应性疾病：儿童脓毒性休克及脓毒症相关器官功能障碍（2020年版）诊疗指南中对炎症因子清除无明确推荐意见；
⑥中毒：根据毒物分子量、蛋白结合率、分布容积、毒物的药代动力学等选择CRRT 模式；
⑦遗传代谢性疾病：常以高氨血症、低血糖和高乳酸血症为表现。血氨超过150 μmol/L，易发生颅高压，对先天性高氨血症合并昏迷，应立即进行血液净化[11]；枫糖尿症患儿的亮氨酸水平超过1500 μmol/L时需考虑行CRRT[12]；
⑧难治性重症自身免疫性疾病、溶血尿毒综合征或合并器官功能衰竭：常采用血浆置换及相关杂合模式清除血液中抗原抗体复合物等中大分子溶质。
⑨急性肝功能衰竭：尚无儿童血液净化或人工肝指南。根据文献和临床实践，以下情况可开始CRRT治疗[13,14]：各种原因引起的肝功能衰竭早、中期（凝血酶原活动度20%~40%为宜），晚期肝功能衰竭患儿应权衡利弊；终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期；严重胆汁淤积性肝病经内科治疗效果欠佳、各种原因引起的高胆红素血症。
肝性脑病2期合并多器官功能障碍或肝性脑病3~4期（表1）。![]()
儿童因其自身特点，CRRT处方的制定不能机械照搬成人的标准，同时也应考虑个体差异。实施CRRT治疗流程图见图1。![]()
精准的CRRT处方应根据患者的需要和生理目标制定，制定 CRRT 处方首要确定患者治疗目标 ，依据目标选择相应治疗模式。应根据需清除溶质分子和治疗目标选择CRRT治疗模式。常用的治疗模式包括：缓慢连续性超滤（SCUF）、连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续静脉-静脉血液透析（ CVVHD）、连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、高容量血液滤过（HVHF），此外还包括血浆转换、血液灌注、血浆吸附等。近年来还提出了连续低效的血液透析滤过（CVVHDF-SLED）、配对血液滤过/血液透析滤过的血浆置换（CPF-PE）、配对血液滤过/血液透析滤过的血液灌流（CHP）、配对血浆滤过吸附（CPFA）等杂合模式。CRRT治疗模式的多样化、杂合化优势，使高效的溶质清除、较慢的超滤速率、较少的抗凝剂使用、满足患者治疗需求、减少护士工作量、提高治疗效率、充分利用其优点成为可能[15]。河南省人民医院血液净化中心拥有103台各种连续性血液净化设备，每月治疗例次在500例次以上，平均每月治疗时长26000小时以上；中心采用机械通气+ECMO+一氧化氮吸入（ INO ）+CRRT综合治疗，开展了世界最轻（720 g）早产儿CRRT，为新生儿和婴幼儿行CRRT积累了丰富的临床经验[16]；此外，中心在河南省内还率先开展了体外二氧化碳清除（ECCO2R）、内毒素吸附、高截流量透析、术中CRRT等多项新技术新业务。建议超声引导下中心静脉插管，特别是体重小于10 kg的儿童[17]；超声评估血管选择合适的导管尺寸，避免血管闭塞和血栓形成；首选颈内静脉插管建立血管通路。来自前瞻性儿科CRRT (ppCRRT）登记的数据显示，儿童最常使用股静脉作为血管通路[18]；但对于可能进行肾移植的儿童，不建议在股静脉内插管[19]。根据患儿年龄、体重、血管直径合理选择导管直径（表2）[20]。![]()
应选择适用于儿童的CRRT耗材和滤器。
选用的CRRT耗材应尽量避免体外血容积（滤器+管路）超过患儿血容量的10%[21]。如果管路和滤器总容量超过患儿循环血量的10%~15%，易出现低血压。
为避免血流动力学波动上机时需要采取“同步连接”的方式，而预充液的选择应根据患儿体重、病情和体外循环回路的容量进行选择（表3）。体外循环管路容量＞患者血容量的10%（体重＜3 kg），可用全血或者悬浮红细胞搭配血浆进行预充；体外循环中的血容量＜患儿血容量的10%（体重在3~15 kg），可选择白蛋白、新鲜冰冻血浆等胶体液或全血进行预充；体重≥15 kg，用生理盐水或白蛋白、新鲜冰冻血浆进行预充。
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儿童CRRT抗凝应考虑到疾病本身的影响、围手术期以及药物因素（表4）等传统因素的影响，技术因素方面的考量则包括较小的导管直径、较低的血流速、较小的膜面积、较小的超滤率。表4. CRRT抗凝时抗凝药物的剂量、目标及优缺点[22]![]()
一项纳入多个儿童CRRT研究的回顾性研究[23]显示，有62%的患儿使用全身肝素抗凝，而38%的患儿使用局部枸橼酸抗凝。多项研究一致性表明，局部枸橼酸抗凝在延长滤器寿命方面更具有优势。血流量：根据患儿的体重设定血流速，推荐3~10 ml/（kg·min）；婴儿可能需要达到10~12 ml/(kg·min)；原则上不低于20 ml/min，以最大程度减少体外循环回路中血液凝固。
超滤率：0.5~2 ml/(kg·h)，超滤量=净超量+置换液。
治疗剂量：目前没有在儿童CRRT实践中的最佳治疗剂量。推荐为20~25 ml/（kg·h）或2000 ml/（1.73m2·h），治疗剂量为透析液与超滤液剂量之和。
抗凝：肝素和局部枸橼酸是目前临床广泛使用的抗凝剂，应根据患儿的具体临床情况选择合适的抗凝方式。
儿童CRRT时应对可能出现的临床、技术并发症进行监测和预防。儿童CRRT并发症包括临床及技术并发症（表5），需严格掌握适应证、提高操作水平、严密监测血液净化过程中机器运转情况和患儿病情变化，可最大限度地降低并发症发生率。![]()
儿童CRRT治疗需加强质量监控和持续质量改进，实现规范化管理。CRRT质量指标体系包括“结构-过程-结果”三方面[22]，实施“6P”质量管理（图2）[24]。儿童CRRT专业性很强，操作不规范可能引发危及生命的并发症，应建立CRRT专业团队，并对人员进行系统培训和考核（图3）[24]。![]()
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儿童CRRT在危重症救治中应用越来越广泛，但仍面临诸多技术挑战。儿童CRRT处方设定包括制定治疗目标、选择合适治疗模式、设定治疗参数和持续质量改进以达到治疗目的。儿童CRRT需建立专业团队，应积极预防并发症发生，并需加强质量监控和持续质量改进，实现规范化管理，促进儿童CRRT良好发展。博士、主任医师、二级教授、博士生导师、国务院特殊津贴专家、中原学者、中原名医。
中国研究型医院学会副会长、中国医师协会肾脏内科医师分会副会长、中国老年保健医学研究会老年肾病防治分会副主任委员、中国医药卫生文化协会肾病与血液净化专业委员会副主任委员、中华医学会肾脏病学分会常委、中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会常委、河南省医学会副会长、河南省医师协会副会长、河南省医学会肾脏病学分会主任委员、河南省肾病临床医学研究中心主任、河南省肾脏病免疫重点实验室主任、河南省肾脏病质量控制中心主任、河南省肾脏病研究所所长、《中华实用诊断与治疗杂志》主编。
主持国家自然科学基金3项、作为课题负责人参与国家重点研发计划2项。主持并参与十二五国家科技支撑计划项目、十一五国家科技支撑计划项目、国家973计划课题、国家863计划课题、河南省重大公益项目等国家级、省部级、厅级科研项目40余项。发表论文200余篇，获华夏医学科技奖二等奖1项，省、厅级科技成果10余项，其中省一等成果奖1项、省二等成果奖3项、省三等成果奖2项。主编、参编专著14部。参与制定指南、共识10余部。
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