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一、病历摘要
患者，男性，92岁。主因“发作性心前区不适23年余，心前区疼痛2小时”于2022年3月14日入院。患者于1999年曾因胸痛诊断为“下壁心肌梗死”，2008年再次出现胸痛在我院诊断为“急性心肌梗死”给予右冠支架置入术，目前口服拜阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/日等药物，病情控制相对平稳，偶有劳累后心前区憋闷。2022年3月14日下午患者无明显原因出现心前区疼痛，家属立即送往我院急诊并收治入院。
既往史：患者有高血压、高脂血症、2型糖尿病、阵发性房颤、慢性心功能不全，心功能Ⅱ级等病史数十年，目前血压、血糖和血脂采用口服药物均控制良好。
入院查体：血压140/90 mmHg，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率67次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱。
入院后检查：血红蛋白118g/L，血小板138x109/L；尿蛋白（-），红细胞（-），尿比重1.018；血生化：血清肌酐93 μmol/L，尿素8 mmol/L，血钾4.84 mmol/L，血钙2.26 mmol/L；肝功能正常；凝血功能正常；心肌酶：TnI 6.988 μg/L，TnT 0.789 ng/ml，肌酸激酶同工酶15.73 ng/ml。心电图提示窦性心律67次/分，陈旧性下壁心肌梗死，ST-T改变，室性早搏。超声心动图提示节段性室壁运动障碍（左室前壁、室间隔中-心尖段、左室下壁、左室后壁），左室整体收缩功能减低，EF 44%。
入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死。
诊疗经过：患者入院后给予阿司匹林肠溶片0.1 g，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1次/日；达肝素钠注射液5000 U，皮下注射，1次/日抗栓治疗。硝酸异山梨酯注射液（2～5 mg/h）扩张冠状动脉治疗，维持原降压、降脂等治疗。入院后第二天胸痛症状消失，临床症状逐步改善，复查心电图抬高的ST段已回落，考虑血栓自溶，继续维持上述治疗方案。2022年3月21日复查心电图ST-T改变较前好转；TnI 0.203 μg/L，TnT 0.126 ng/ml，肌酸激酶同工酶0.96 ng/ml。血生化：血清肌酐81 μmol/L，尿素3.7 mmol/L。入院后复查颈动脉超声提示双侧颈动脉钙化斑弥漫性分布，未见大于75%狭窄。
2022年4月3日在局麻下行选择性冠状动脉造影术，提示左主干局限性狭窄50%、前降支局限性狭窄70%、第一对角支局限性狭窄80%、回旋支开口局限性狭窄85%、右冠支架内再狭窄80%、右冠远段弥漫性狭窄50%～70%。患者左主干+三支病变，血管病变重，心血管外科会诊后建议择期行冠状动脉旁路移植术CABG。2022年5月21日复查血生化：血清肌酐85 μmol/L，尿素11.1 mmol/L。
2022年5月23日在全麻下行体外循环冠状动脉旁路移植术。体外循环时间57分钟，主动脉阻断时间42分钟，麻醉平稳。术中失血400 ml，转机中红细胞压积低至21%，予以输注红细胞4个单位，输血后体外循环停机时患者红细胞压积30%，血压稳定。
2022年5月24日复查血清肌酐99 μmol/L，尿素8.4 mmol/L；给予扩容治疗，每日入量控制在3500 ml/d，尿量1500～2100 ml/d，全天监测血压波动在（116~152）/（68~90）mmHg。2022年5月28日复查血清肌酐120 μmol/L，尿素8.7 mmol/L，给予静脉注射丹参多酚酸盐200mg/d治疗。2022年5月31日复查血清肌酐 124 μmol/L，尿素8.9 mmol/L。
2022年6月1日患者发生心房纤颤，心室率124次/分，血压降至98/54 mmHg，给予静脉推注盐酸胺碘酮注射液75 mg后以1 mg/min速度持续静脉泵入，1小时后转复为窦性心律后，血压可恢复至132/76 mmHg。心房纤颤终止后查超声心动图符合陈旧性左室下壁、后壁心肌梗死后改变，左室整体收缩功能正常，左室EF 54%。此后患者仍间断发生阵发性心房纤颤，每次持续30～60分钟，应用盐酸胺碘酮注射液可转复为窦性心律，每次发作均可见血压一过性降低，心律转复后心率恢复正常水平。2022年6月3日开始口服胺碘酮片0.2 g，3次/日抗心律失常治疗，此后未再发生心房纤颤。
2022年6月4日查血清肌酐160 μmol/L，尿素11.6 mmol/L。肾内科会诊后指导患者注意饮食和进行容量控制，监测血压的变化，尽量维持血压在正常范围，同时精简药物，并给予复方α-酮酸片等药物治疗。2022年6月25日复查血清肌酐157 μmol/L，尿素8 mmol/L。2022年8月8日复查血清肌酐 129 μmol/L，尿素7.1 mmol/L。2022年10月9日复查血清肌酐101 μmol/L，尿素5.4 mmol/L，停用复方α-酮酸片治疗。
二、病例分析
参考文献：
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（来源：《肾医线》编辑部）
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