10例MitraClip™ G4手术的完成标志着我们初步掌握了这项技术，但我们团队并不认为自己已完全度过学习曲线。MitraClip手术流程中的每一步都有规范化的操作方式，其预期的治疗效果都是相同的，不会随着手术例数提升至10例、100例而变化。但是在各种细节上，经验的积累会产生应对方式的不同。面对突发情况，经验丰富的术者能够做出更好的临场判断。目前我们完成了10例手术，在复盘最早开展的手术时已发现了一些操作存在优化的空间。如果我们的手术量在未来达到100例，我们又会有新的体会和感悟。
此次我们带来3例手术进行分享。3个患者平均年龄在80岁左右。在手术操作中，我们遭遇了或多或少的困难，也面临来自各方面的挑战，但最终还是顺利完成手术，取得理想的效果。
患者高龄男性，主要症状为胸闷气促，心超提示二尖瓣脱垂合并中重度关闭不全，反流集中在2区偏3区，冠脉CTA提示前降支、回旋支存在不同程度狭窄。经充分术前检查于评估，手术团队考虑瓣膜病为主要矛盾，优先解决二尖瓣反流，择期处理冠脉病变，拟行MitraClip手术。术中患者突发快速性房颤，节律难以控制，瓣叶摆动使得脱垂累及整个2区。手术全程在心脏不停跳下进行操作，成功捕捉快速运动的瓣叶，置入第一枚夹子后内侧反流消失，外侧补上第二枚夹子后反流改善至轻微，达到术前预期效果。
术前超声提示二尖瓣重度反流
瓣叶捕捞
第一枚夹子置入后内侧反流消失
第二枚夹子在左房调整位置
第二枚夹子置入后反流减轻至微量
患者心超检查提示双方增大，二尖瓣及三尖瓣中重度反流。由于患者一月前行嵌顿性腹股沟疝的外科手术治疗，经充分沟通后拟行MitraClip手术。患者长期房颤导致左房增大、瓣环扩大，二尖瓣瓣叶拉平，瓣叶捕捉具有一定挑战。术者通过术前容量控制创造了有利条件，反复尝试后于2区置入一枚NTW，2区偏3区置入一枚NT，超声实时评估患者二尖瓣平均跨瓣压差为3 mmHg，反流程度轻微。
患者二尖瓣内交界区脱垂累及三区，造成重度反流。经适应证评估，拟行MitraClip手术。第一枚NTW进入左室捕捞瓣叶的过程中，由于心室内腱索繁多，发生了缠绕的情况。术者沉着应对，以规范化操作流程逐步解离并将夹子拉回左房。确认夹子夹臂方向后将夹子再次送入心室，捕捞瓣叶到位后关夹并释放张力，内交界反流消失，仅夹子外侧剩余一处反流。于外侧11点方向置入一枚NT，超声实时评估患者二尖瓣平均跨瓣压差为5 mmHg，夹子固定情况良好，满足释放条件，遂释放。术后超声提示二尖瓣轻微反流，手术圆满完成。
第一个夹子释放后即刻超声及三维重建
反流情况改善至轻微
外科的二尖瓣缘对缘修复术是一项成熟但是外科直视下很少使用的技术，患者远期预后并不理想。MitraClip在此基础上演化而来，在保证反流程度改善的同时创伤更小、术后恢复更快，近年来受到越来越多二尖瓣反流患者的青睐。最新指南对高危的原发性二尖瓣反流的MitraClip治疗给出Ⅱa类推荐。但要注意这一技术对中低危患者而言尚未展现出很好的优势，也没有临床研究证据证实其治疗效果和远期预后达到与外科手术相近的水平。对于原发性二尖瓣脱垂的年轻患者，如果指征认识错误而做了MitraClip，一旦二尖瓣瓣叶在几年后出现问题，则仅5%患者能够接受再次修补，绝大多数病人将不得不进行换瓣，而瓣膜置换必然意味着患者寿命的缩短。因此年轻二脱患者为了他的远期预后我们更多的是采用一些外科瓣叶修复技术。近期JAMA统计数据显示，美国和欧洲接受MitraClip手术的患者平均年龄达到82岁，因此对80岁以下的患者，是否选择经导管缘对缘修复技术必须经过充分的思考与沟通，切勿以微创为理由去做手术，需要保证病人远期的生活质量及预后。另外，即使年龄超过80岁，也并不一定意味外科的高危。题外话，我们科二尖瓣小切口、腔镜辅助和机器人二尖瓣也是在有选择的情况下进行，而不是不顾手术效果盲目微创。
复旦大学临床医学系硕士，上海交通大学外科学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏外科主治医生，擅长瓣膜疾病的微创外科治疗，如右胸小切口二尖瓣成形术、经心尖主动脉瓣置换术及经股动脉主动脉瓣置换术，年手术量500余台，科研方向为组织工程瓣膜及心肌的构建，发表SCI多篇。
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