IF-7.5/Q1 | 术前抑郁患者重大手术后谵妄的发生率与相对风险：系统综述及荟萃分析

1. 研究设计

• 本研究为系统综述与荟萃分析，旨在量化术前抑郁对术后谵妄发生率的影响。研究严格遵循PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南，以确保筛选过程、数据提取和报告结果的透明性和科学性。

2. 文献检索

• 数据库：检索Medline（OVID）、Embase（OVID）、Cochrane Controlled Register of Trials（CENTRAL）和PsycINFO四个数据库。

• 检索时间：截止至2023年6月30日，纳入数据库创建至该日期的所有相关文献。

• 检索策略：采用广泛的检索策略，使用包括“抑郁”“手术”“术后谵妄”等主题词和关键词，确保尽可能多地捕获相关研究。由信息专家协助制定检索方案，并在各数据库分别执行。

• 研究筛选：使用Covidence系统对检索到的文献进行管理，去重后首先筛选题目和摘要，随后对符合初步筛选标准的文献进行全文阅读，并根据纳入排除标准进一步筛选。

3. 纳入和排除标准

• 研究类型：观察性研究或术后谵妄的随机对照试验。

• 研究对象：接受重大外科手术（需术后住院）的成年人（≥18岁）。

• 抑郁定义：术前有抑郁症的正式诊断或通过患者报告工具评估的抑郁症状。

• POD发生情况：术后住院期间的谵妄发生，定义为住院期间检测到的急性意识和注意力的改变。

• 关联性数据：提供抑郁和谵妄之间未经调整的相对风险（RR）或比值比（OR）。

• 排除标准：将抑郁与其他精神疾病（如焦虑和精神病）混合定义的研究。

4. 数据提取

• 使用标准化数据收集表，由两位研究者独立提取数据，并交叉审核。提取的数据包括研究基本信息（国家、手术类型、抑郁定义等）、患者特征、POD发生率以及抑郁与POD的相对风险等关联性数据。若数据不全，未联系作者补充，仅分析可用数据。

5. 质量评估

• 使用ROBINS-E（Risk of Bias in Non-randomized Studies - of Exposures）工具对研究质量进行评估，分析研究偏倚的七个领域（包括混杂因素、研究对象选择、抑郁测量、术后变量、数据缺失、结果测量和选择性报告），并根据偏倚的整体评估为每项研究打分。

6. 统计分析

• 主要分析：采用多层随机效应模型对术前抑郁患者和非抑郁患者的POD发生率和相对风险进行荟萃分析。

• 亚组分析：根据研究设计（前瞻性/回顾性）、手术类型（心脏/非心脏）、年龄组（老年/无年龄限制）、紧急程度（非择期/择期）等变量进行亚组分析，以探讨各特征对POD风险的调节作用。

• 异质性和偏倚分析：使用I²统计量评估荟萃分析中的异质性，通过漏斗图和Egger检验检测发表偏倚。

1. 纳入研究概况（图1）

• 共有42项研究符合纳入标准，涵盖了5个大洲的4,664,051名患者。这些研究包括36项前瞻性研究和6项回顾性研究。主要集中在北美（23项）和欧洲（14项），少数来自南美、亚洲和澳大利亚。纳入研究包括了不同类型的手术患者，其中14项仅包括心脏手术患者，18项研究聚焦于老年人群（≥65岁）。所有研究均将POD定义为术后急性认知功能改变，通过临床工具如混淆评估法（CAM）或ICD编码进行诊断。

2. 术前抑郁患者的POD发生率（图2）

• 在341,488名术前抑郁患者中，POD的合并发生率为29%（95% CI 17%-43%），其中大多数研究使用正式的抑郁测量工具。根据多层随机效应模型分析，80%的预测区间显示POD的发生率为0%-81%，表明术前抑郁患者的POD发生率具有显著的异质性（I² = 99.0%）。

• 敏感性分析中，剔除影响较大的离群值后，POD发生率保持在33%（95% CI 20%-48%），表明这一高风险在不同研究中普遍存在。

3. 术前抑郁患者的亚组分析（表1）

• 研究设计：在23项前瞻性研究中，POD发生率为36%（95% CI 28%-45%），而回顾性研究为9%（95% CI 0%-32%）。

• 手术类型：心脏手术患者的POD发生率较高，为41%（95% CI 31%-51%），非心脏手术患者的POD发生率为25%（95% CI 14%-37%）。

• 年龄组：65岁以上老年患者POD发生率为41%（95% CI 30%-52%），而无年龄限制组的发生率为23%（95% CI 12%-35%）。

• 手术紧急性：非择期手术患者的POD发生率较高，达38%（95% CI 18%-60%），择期手术患者则为26%（95% CI 16%-37%）。

• 地理区域：在美国以外的研究中，POD发生率较高，为40%（95% CI 27%-54%），在美国的研究中为22%（95% CI 11%-34%）。

• 各亚组中，术前抑郁患者的POD发生率存在显著差异。

4. 术前抑郁与非抑郁患者POD发生率的比较（表2）

• 在4,319,626名无抑郁患者中，POD的发生率为15%（95% CI 6%-28%），显著低于术前抑郁患者的发生率（29%）。POD在非抑郁患者中异质性较大（I² = 99.8%），但普遍低于抑郁患者。这一结果进一步验证了术前抑郁对POD发生的显著影响。

5. 术前抑郁患者的POD相对风险（图3）

• 前瞻性研究：相对风险为1.94（95% CI 1.62-2.33），高于回顾性研究（1.88，95% CI 1.76-2.01）。

• 老年患者：65岁以上患者的相对风险为1.85（95% CI 1.40-2.43），略低于其他年龄组（1.94，95% CI 1.69-2.22）。

• 非择期手术：非择期手术的POD风险高于择期手术，为1.96（95% CI 1.58-2.43）。

• 术前抑郁患者发生POD的相对风险为非抑郁患者的1.91倍（95% CI 1.68-2.17），80%预测区间为1.32-2.76，表明术前抑郁显著增加POD风险（I² = 42.0%）。这一关联在敏感性分析中保持稳定。

• 进一步的亚组分析显示不同特征对POD风险的调节效应。

6. GRADE证据评估（表3）

• 根据GRADE评估，术前抑郁患者POD发生率的证据质量为“中等”，但抑郁与POD的关联性证据质量为“高”。原因包括未解释的显著异质性和发表偏倚的可能性，表明尽管总体证据较强，但不同研究的异质性和偏倚可能影响结果的普遍性。

• 扩大数据库范围，引入如会议论文、正在进行的试验、未发表的研究。有助于减少发表偏倚并涵盖更多数据来源。

• ROBINS-E适用于非随机研究，但在评估多种偏倚类型时可能存在局限。建议补充使用例如QUIPS（Quality in Prognosis Studies）工具，以细化偏倚评估。

• 统一抑郁和谵妄的操作性定义，例如使用一致的抑郁筛查工具（如GDS、PHQ-9）及明确的诊断评分阈值。
• 理由：目前不同研究对抑郁和谵妄的定义不一，影响了数据的一致性。通过统一变量定义，可以减少定义差异带来的数据混淆，提高分析准确性。

• 针对较高的异质性（I²值接近99%），可在未来研究中引入Meta-regression和Bayesian模型，控制研究设计、手术类型等异质性来源。
• 理由：Meta-regression可以测试手术类型、患者年龄等对POD风险的调节效应，而Bayesian分析允许控制更复杂的协变量，帮助解释不同研究间的显著差异。

• 将围手术期药物使用（如抗抑郁药、抗胆碱能药物）纳入亚组分析，进一步细分分析各类手术对POD风险的影响。
• 药物使用是POD的潜在干预因素，对术后患者的认知功能影响显著。加入药物变量分析有助于识别高风险患者，并支持更细化的风险分层。

• 增加森林图和漏斗图，以更清晰地展示不同亚组的POD风险差异及偏倚情况。
• 森林图能直观展示不同特征对POD风险的相对影响，而漏斗图用于检测发表偏倚，增加这些图表能使结果解读更易理解且更具说服力。