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医学科研新动向
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Populationwide Screening for Chronic Kidney Disease A Cost-Effectiveness Analysis
JAMA Health Forum
<2024年11月11日>
研
究
背
景
慢性肾脏病（CKD）是全球范围内一种具有显著健康负担的疾病，早期筛查的潜在效益长期受到关注。然而，由于缺乏有效的治疗手段，美国预防服务工作组（USPSTF）在2012年评估认为CKD筛查对改善临床结局的效益不明显。近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂在CKD管理中的疗效得到临床验证，其不仅在减缓CKD进展方面显示出显著优势，还能有效降低全因死亡率。随着这一新疗法的推广，多个国际指南，包括KDIGO，已将SGLT2抑制剂纳入CKD的标准治疗方案。此新进展促使决策者重新审视CKD的群体筛查策略。现有研究表明，将CKD筛查和治疗结合应用于35岁及以上成年人有望带来整体健康收益，但关于最优筛查起始年龄的分层策略尚无定论。因此，本研究旨在评估不同起始年龄和筛查频率的组合，以确定资源配置和健康效益的最佳平衡，为未来CKD的群体筛查政策提供证据基础。
研究设计
模型构建：使用基于马尔科夫模型的状态转移模型模拟CKD的自然病程，评估不同筛查和治疗策略下的长期健康效益和经济成本。
研究人群：研究对象为美国成年人，年龄在35岁及以上，分析筛查在不同年龄段（35岁至75岁）开始的成本效益。
筛查策略：评估单次筛查、每10年筛查一次、每5年筛查一次三种策略组合。
筛查流程：初筛使用尿白蛋白肌酐比值（UACR）测试，UACR阳性者进行进一步的血清肌酐检测以计算估算肾小球滤过率（eGFR），并结合超声检查确认CKD的诊断。
治疗干预：干预策略包括使用标准CKD治疗（ACE抑制剂或ARB）以及在此基础上联合使用SGLT2抑制剂的方案。
成本效益评估指标：包括累积肾衰竭发病率、生命年（LY）、质量调整生命年（QALY）和增量成本效益比（ICER），并采用3%的年折现率。
核心结果
从35岁开始每5年筛查一次，可减少66.2万例肾衰竭病例，相当于每1万人中减少42例。 从55岁开始筛查，可减少60.8万例，相当于每1万人中减少39例。 若在35岁时开始每5年筛查一次，累积肾衰竭发病率从无筛查时的2.4%降至1.9%，相当于减少0.5个百分点。 从55岁开始每5年筛查一次，累积肾衰竭发病率降至2.4%，减少了0.45个百分点。 在美国35至75岁人群中，预计无筛查策略下肾衰竭的总发病数为370万例。
在无筛查情况下，35岁人群的预期生命年为23.8年，QALY为19.1年。 35岁开始筛查后，预期生命年增加至23.94年，QALY提升至19.2年。 对于35岁起始的每5年筛查策略，与无筛查相比，增加0.14个生命年和0.10个QALY。 对于55岁起始的每5年筛查策略，与无筛查相比，增加0.13个生命年和0.09个QALY。
对于55岁开始每5年筛查的策略，其增量成本效益比（ICER）为128,400美元/QALY，低于150,000美元/QALY的常规成本效益标准。 若筛查起始年龄提前至45岁，ICER增至226,700美元/QALY；若筛查从35岁开始，ICER上升至268,200美元/QALY，均超过了常规成本效益阈值。 对比筛查频率发现，55岁开始的每5年筛查较每10年筛查的ICER为111,900美元/QALY，表明较频繁筛查具有较好的性价比。
单变量敏感性分析（Figure 3）显示，筛查策略对SGLT2抑制剂的效力和成本尤为敏感。 假设SGLT2抑制剂价格下降75%时，35岁起始的每5年筛查ICER降至203,800美元/QALY，45岁起始筛查ICER降至149,800美元/QALY，符合成本效益阈值。 多变量敏感性分析（Figure 4）显示，若SGLT2抑制剂的有效性下降30%，55岁开始的每5年筛查ICER依然合理，表明该策略在多种情况下的稳健性和适用性。
小
结
该研究的核心发现的简要总结：
筛查起始年龄选择是关键
研究显示，将CKD筛查起始年龄定为55岁，并每5年筛查一次，能够在提供显著健康收益的同时保持较好的成本效益。这一年龄和频率的筛查策略有效减少了肾衰竭发病率，增加了生命年和质量调整生命年，同时成本效益比（ICER）低于常规的成本效益阈值。35岁或45岁开始筛查的健康收益更大，但成本较高
虽然从35岁或45岁开始筛查带来了更大的健康收益，包括更高的生命年和QALY增益以及更大的肾衰竭发病率降低，但这些策略的ICER分别为268,200美元/QALY和226,700美元/QALY，超出了常规成本效益标准，难以广泛应用。SGLT2抑制剂价格对筛查策略的经济可行性影响显著
敏感性分析显示，SGLT2抑制剂的价格和效力是筛查成本效益的关键影响因素。当SGLT2抑制剂价格下降75%或更多时，35岁和45岁开始的筛查策略的ICER降至合理范围，显示出随着药物成本下降，筛查年龄可以提前，且仍具有成本效益。筛查策略在多种假设下表现出稳健性
多变量敏感性分析进一步证实，从55岁开始的每5年筛查策略在SGLT2抑制剂效力下降、成本变化及治疗依从性不同的情况下，仍保持良好的成本效益。这表明该筛查策略具有较强的稳健性和适用性，有助于未来CKD群体筛查政策的制定。
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