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肾盂肾炎
肾盂肾炎(pyelonephritis)为一种最常见的肾脏疾病，它是由细菌侵犯肾盂、髓质和皮质引起的一种肾间质炎症。细菌可经血行、泌尿道、淋巴道或直接侵入肾脏，以血行感染和上行感染最为常见和重要。上行感染的细菌大部分为大肠埃希菌，最常见于妇女和儿童；血行感染多为葡萄球菌和链球菌，见于自身有感染源或滥用静脉药物者。根据其临床经过和病理变化，可将其分为急性和慢性两种类型，急性肾盂肾炎又可分为弥漫型和局灶型。
1.急性肾盂肾炎可发生于各种年龄，但以女性多见，因女性尿道短，所以更易感染。艾滋病患者也易感染。一般起病急骤，有畏寒、发热、腰痛、尿频、尿急、脓尿、血尿及食欲缺乏、恶心、呕吐等症状，白细胞增高，尿镜检有少量血细胞，并可找到病原菌。
2.慢性肾盂肾炎患者一般症状较轻，如不规则低热、腰部疼痛、轻度尿频等。部分病例可全无症状，部分患者呈现有高血压。当肾实质严重受损时,则可有面部、眼睑等处水肿等肾功能不全表现。
影像学表现
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尿路造影 尿路造影对急性肾盂肾炎的诊断价值有限。局灶型急性肾盂肾炎时IVP有时可见一灶性界限不清的肿块，比周围肾实质密度低，在肾实质期显示更清楚。慢性肾盂肾炎IVP常因肾功能减退，肾盂肾盏显影延迟，浓度降低，肾实质萎缩、外形缩小，有时边缘不规则。逆行尿路造影可显示肾盂肾盏变钝变平，有扩大积水现象，肾盏颈有牵拉、扭曲及伸长，肾盂有时亦可变形。
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核素检查 核素99mTc-葡庚糖酸（99m Tc-glucoheptonate）或99m Tc-巯乙甘肽（99m Tc-MAG3）用来观察肾功能及肾皮质成像。扫描示患肾同位素积累减少或延迟，而标记铟或钆的白细胞摄取量增加。局灶型急性肾盂肾炎时99m Tc（DTPA、DMSA或MAG3）在病灶部位无积聚。
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超声 大多数急性肾盂肾炎的超声显示正常，其敏感性不如CT或核素检查,较重的病例可见肾增大，肾实质因水肿而回声减弱，少数情况如果有出血或炎性灶，回声增加。病变常界面不清，伴皮髓质分界消失，肾窦受压。局灶型急性肾盂肾炎时超声为低回声，慢性肾盂肾炎时灶性瘢痕超声表现为强回声。
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CT表现
（1）急性肾盂肾炎：CT平扫常表现正常，可见肾肿胀，有时可见高密度区，提示出血。增强CT最常见的表现为一个或多个楔形低密度区，从髓内乳头向皮质表面辐射呈条纹状，早期与邻近正常肾实质界限清楚，但随着时间进展分界不明显（图1）。肾周区常可显示炎性征象，表现为增厚的肾周筋膜及肾周脂肪内密度增高的条索（增厚的桥样间隔）（图2）。
图1 右侧急性肾盂肾炎
CT增强后肾实质呈不均匀强化，其间可见条状及楔形低密度区（箭头）
图2 左侧急性肾盂肾炎
左肾肿胀，体积增大，肾窦及肾周脂肪间隙模糊、密度增高；右肾切除术后
（2）局灶型急性肾盂肾炎：CT表现为局限性肿胀，平扫为等密度或轻度低密度，边缘不清。增强后为无强化的椭圆形或圆形低密度区，无占位效应，CT值比水高（图3）。
图3 右肾大叶性肾炎
a.CT平扫示右肾实质内有一局限性低密度灶（箭头）；b.增强后显示清楚，病灶无强化，CT值23Hu；c.抗感染治疗后一个月复查病灶吸收
（3）慢性肾盂肾炎：CT表现为肾萎缩，皮质变薄，体积变小，轮廓不规则。因瘢痕收缩使肾盂肾盏变形，可有代偿性再生结节（假肿瘤），但密度无差别。肾功能受损，增强后强化不明显。
1.急性肾盂肾炎 在临床上诊断较易，一般不需做影像学检查。局灶型时CT表现有时与肾癌不易鉴别。若密切结合临床表现，突然发热、腰痛、尿频、尿急、脓尿、血尿等有助于诊断。必要时经短期抗感染治疗观察，亦可经CT导向穿刺细胞学检查确诊。
2.慢性肾盂肾炎 根据临床、尿化验及尿路造影可做出诊断，CT有助于与其他肾疾病鉴别。慢性肾盂肾炎的影像学表现须与先天性小肾、肾血管性狭窄引起的肾萎缩以及肾结核等鉴别。
（1）先天性小肾即肾发育不良，多为单侧性，CT上肾外形常更小，但边缘光滑而规则。排泄性尿路造影时其功能减低程度更明显。肾盂容量很小，约1ml或更少，肾盏亦小，但与肾盂的大小成比例，输尿管亦呈比例性的细小，无肾盂肾盏的瘢痕性牵拉畸形。
（2）肾血管性狭窄引起的肾萎缩亦多为单侧。肾动脉造影检查可明确诊断，不但显示血管的狭窄,还可以根据肾实质显影程度来估计其功能。
（3）肾结核与慢性肾盂肾炎临床有相似之处,但前者IVU及CT可发现一侧肾小盏边缘虫蛀状破坏，有时出现空洞和钙化。
（4）慢性肾小球肾炎单从形态上鉴别困难，临床上尿常规检查慢性肾小球肾炎可发现红细胞较多，有时有红细胞管型，而肾盂肾炎则常以白细胞为主。
资料来源：
《中华影像医学·泌尿生殖系统卷》第3版
主编：陈 敏 王霄英
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