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子宫肌瘤（uterus myoma）又称子宫平滑肌瘤，由平滑肌及纤维间质组成，是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤。好发年龄为30～50岁，约占子宫肌瘤的70%～80%，有报道育龄妇女约30%～40%患有子宫肌瘤，可能与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关，绝经后肌瘤可萎缩退化。
子宫肌瘤可以发生在子宫的任何部位，以子宫体最多见，约占96%，发生在子宫颈部者约占2.2%，同时见于子宫颈及子宫体者约占1.8%。最初发生在子宫肌壁，以后向浆膜面或子宫腔发展，称为浆膜下肌瘤或黏膜下肌瘤。浆膜下肌瘤也可以向阔韧带生长形成阔韧带肌瘤。肌壁内肌瘤最常见，占60%～70%，浆膜下肌瘤占20%～30%，黏膜下肌瘤最少见，占10%左右。
子宫肌瘤可以单发，也可以多发，肿瘤数目可为数个甚至数十个。大小不一，小的仅能在显微镜下见到，大的可以充满整个盆腔甚至延伸至腹内。肿瘤组织坚实致密，细胞呈束状交错编织或呈漩涡状排列，周围的子宫肌纤维可受压形成假包膜。肿瘤的血液供应主要来自邻近的子宫肌组织，血供不足时可以发生各种继发变性，变性多自肿瘤中央开始。常见的继发变性有以下几种：
1.玻璃样变 肌纤维退化，肿瘤变软，呈均质无结构的物质，是最常见的继发变性。
2.液化囊变 囊腔内含胶冻状或透明液体。
3.脂肪变性 肌细胞内脂肪颗粒增多，进一步脂肪皂化，与钙盐结合可致钙化。
4.红色变性 多发生在妊娠或产后期，肿瘤水肿、充血、出血。
5.黏液变性 肌细胞内有大量黏液。
6.坏死及感染 最常见于带蒂肌瘤扭转或脱垂至阴道内。
影像学表现
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B超扫描 子宫增大，多发肌瘤使子宫轮廓凹凸不平。肌壁内肌瘤回声较高，典型者可显示漩涡状或编织状内部结构。肿瘤边界欠清楚，大的肿瘤使回声衰减，后壁显示不清。钙化灶表现为强回声团伴后方声影，囊变者可见瘤内液性暗区（图1）
子宫肌瘤红色变性
33岁，宫底类圆形短T1信号，病变边缘见T1高信号环，内部见斑片状T2高信号。
a.T2WI矢状位；b.T1WI轴位
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MRI扫描 子宫肌瘤使子宫轮廓凹凸不平，T1加权像上与邻近的子宫肌组织信号相仿，T2加权像上呈均质低信号（图2，图1），肿瘤可压迫子宫腔移位、变扁，也可突入子宫腔内。肌壁内肌瘤呈偏心生长，但仍位于子宫肌层内，浆膜下肌瘤可整个突出在子宫表面。子宫肌瘤有继发变性者其表现不一，取决于其变性的性质及范围（图2）。瘤内有钙化者在T1和T2加权像上均呈低信号；囊性变时T2加权像呈高信号；红色变性者在T1加权像上信号略增高，T2加权像上呈低信号，强化不明显（图1）。静脉注射Gd-DTPA后增强扫描时肿块常有强化。多发子宫肌瘤因各个肿瘤内部结构不一，MRI表现也可各异。
图2 子宫平滑肌瘤
48岁，MRI矢状面T2加权像（FSE）：宫底浆膜下可见一短T2结节，直径约2.9cm，边界清晰。诊断：子宫平滑肌瘤
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CT扫描 子宫平滑肌瘤使子宫增大，轮廓波浪状，平扫时其密度与子宫肌壁一致，增强扫描时和子宫肌同时强化，其程度相仿。在有变性时强化程度不一，多数低于子宫肌的密度，大的肿瘤内常可见云雾状或粗细不均的条状强化区，多为残留的纤维间质（图4-4-22）。CT能敏感地检出肿瘤内钙化，呈斑点状、环状、条状、块状不等，可散在分布，也可密集成团。肿物常压迫子宫腔使之移位，也可以突入子宫腔使之闭塞。由于CT是横断面扫描，带蒂或突出在浆膜下的肿瘤与盆腔内间叶起源的肿瘤或卵巢肿瘤难以鉴别（图3）。
图3 巨大子宫平滑肌瘤伴变性
68岁，14年前普查有“子宫肌瘤”，鸡蛋大小，近6年发现腹部肿物，无阴道出血，无腹痛。体检腹部扪及巨大肿物，上缘达剑突下6cm，活动差。a、b.CT增强扫描：盆腔巨大肿物，密度不均，可见囊变和钙化（→）；肿瘤左缘可见均匀强化的正常子宫肌层（★）；c.B超扫描：左图示肿物内见多房液性暗区，右图示肿物另一部分呈高回声，有钙化灶（O），其后方可见声影。手术病理诊断：子宫平滑肌瘤有囊性变及钙化，肿瘤大小：35cm×35cm×25cm
鉴别诊断
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1.子宫恶性肿瘤 子宫恶性肿瘤主要根据部位来区分，但子宫颈癌可以累及子宫体，反之子宫体癌也可以累及子宫颈。不同组织类型的恶性肿瘤的影像表现均相仿，缺乏特异性征象，只能依靠组织学诊断进行区分。影像学检查对子宫恶性肿瘤的分期有重要价值。紧密结合临床表现、了解子宫恶性肿瘤常可与子宫肌瘤同时存在也是术前正确诊断的关键。
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2.子宫腺肌病 子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜侵入子宫肌层的良性病变，在切除的子宫标本中占15%～17%。侵入的子宫内膜腺体及间质周围可见增生的肌纤维。
B超扫描特别是经阴道B超扫描可见肌层回声不均，有许多大小不一的低回声区。MRI的T1加权像上子宫呈中、低信号，出血灶呈高信号。T2加权像见连接带明显节段性或弥漫性增厚，肌层内可见散在的高信号小囊性病灶，可作为定性诊断的依据（图4）。病变广泛者子宫内膜的高信号区扭曲变形。局限型腺肌病又称腺肌瘤，多呈卵圆形，低信号，边缘模糊。子宫肌瘤多呈圆形，但退变的子宫肌瘤边缘也可模糊不锐利，较难鉴别。CT扫描只能显示子宫增大，诊断价值不大。
图4 子宫腺肌病
a.轴位T2WI；b.轴位T1WI；c.矢状位T2WI；女，37岁，月经不规律。可见子宫体积增大，宫底结合带局灶性增厚，内见多发小囊样长T2信号（a和c，白箭头）；T1WI可见小囊内存在高信号，提示出血（b，白箭头）
《中华影像医学·泌尿生殖系统卷》第3版
主编：陈 敏 王霄英
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