病例精析丨VitaFlow® TAVR治疗主动脉瓣重度狭窄一例
病例简介（77岁，女性）
主诉：阵发性心悸2+年，再发心悸1天。 现病史：患者2+年前，无明显诱因出现心悸，无胸闷胸痛、头晕头痛、气促喘累，无咳嗽咳痰、发热寒战、恶心呕吐等不适，症状持续5-10分钟，经休息后逐渐缓解，前往重医附一院住院治疗。此后心悸症状再发2次，每次自行服用倍他乐克后症状缓解。1天前，患者晨起感心悸，监测血压发现心率130次/分，此后多次测量，心率在120-140之间，伴活动后气促喘累。现为求进一步治疗，遂至重庆市人民医院门诊就诊，门诊以“阵发房颤”收治入院。 既往史：一般情况稍差，既往明确诊断2型糖尿病10+年，长期口服利格列汀片5 mg每日1次控制血糖，自诉血糖控制可；明确诊断糖尿病肾病10+年，慢性肾脏病4期7+年，目前予药物保守治疗，未行透析；否认肝炎、结核或其他感染病史，无过敏史，无手术史，无输血史，无特殊病史。 入院诊断：1．主动脉瓣重度狭窄；2．二尖瓣中度关闭不全；3. 持续性心房颤动；4．心脏扩大，心功能不全，NYHA心功能IV级；5．冠状动脉粥样硬化性心脏病；6．2型糖尿病、糖尿病肾病；7. 慢性肾功能不全急性加重；8. 甲状腺毒症；9. 代谢性酸中毒；10. 低钠血症；11. 血小板减少；12. 高钾血症；13. 凝血功能异常；14. 低蛋白血症；15. 贫血；16. 肺部感染、胸腔积液。
术前评估
CT评估： 瓣环周长平均直径：20.6 mm
升主动脉平均直径：40.1 mm
窦管交界平均直径：28.2 mm
左室流出道平均直径：19.8 mm
左、右冠脉开口高度：13.8 mm、11.6 mm
主动脉瓣结构解析
1、三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚，轻度钙化； 2、收缩期：瓣环周长64.6 mm，均径20.6 mm；LVOT周长63.9 mm，均径20.4 mm。舒张期：瓣环周长65.1 mm，均径20.7 mm；LVOT周长67.3 mm，均径21 .4 mm。建议18 mm球囊预扩，TAV24瓣膜备TAV21瓣膜；
3、左冠高度可，瓣叶长度可，窦宽相对24瓣膜可；右冠高度低，瓣叶长度长于下开口，窦宽相对24瓣膜小；
4、综合评估，左右冠风险低。心尖薄，注意导丝操作。
入路结构解析
1、左侧入路最窄处内径7.2 mm，右侧入路最窄处内径7.2 mm； 2、右侧入路股动脉分叉高；左侧入路股动脉分叉高度可，迂曲程度可，建议左侧股动脉为主入路，可上22F大鞘，穿刺点附近存在血管小分支，注意避开；或右侧为主入路，外科切开。
3、左右髂总动脉段存在钙化，注意器械轻柔操作。
4、瓣环角度59°，主动脉弓角度可，大弯侧无明显钙化，升主无扩张。
手术过程
术中在全麻下右股动脉穿刺，置入6F鞘管，经鞘管置入猪尾导管于主动脉根部造影，提示投影角度合适；左股动脉穿刺，置入8F鞘管，置换20F大鞘管，建立股动脉-左心室轨道，左室猪尾导管置换超硬导丝，退出猪尾导管，置入18 mm扩张球囊，心室起搏至160 bpm，行球囊扩张；退出球囊，置换微创24 mm VitaFlow®瓣膜及输送系统，经左侧大鞘送入，顺利通过弓部，进入主动脉瓣环，同时造影提示位置良好；小心释放主动脉瓣膜，同时造影稳定好瓣膜位置，起搏下完全释放，右侧股动脉猪尾导管造影显示位置良好，猪尾导管送入左室，测压差消失，TEE提示位置满意，狭窄解除，返流消失，二尖瓣关闭不全稍有好转。术后即刻造影提示双侧髂股动脉良好，未见夹层及狭窄，顺利完成手术。
主动脉根部造影
瓣膜顺利过弓跨瓣
瓣膜定位造影确认
瓣膜2/3释放造影
瓣膜完全释放
术后TEE评估
术后双侧髂股动脉造影
结语
本例患者为77岁的高龄、重度主动脉瓣狭窄患者，合并持续性心房颤动、糖尿病肾病、严重心功能不全等多种合并症，体质较弱，耐受外科开胸换瓣手术条件较差，符合TAVR指征。患者术前CT分析提示三叶式主动脉瓣，瓣叶增厚，轻度钙化，左侧股动脉主入路条件较为理想。但值得一提的是，患者右冠脉开口高度偏低（11.6 mm），同时右冠瓣叶长度长于下开口，因此在瓣膜植入过程中需警惕冠脉阻塞风险。重庆市人民医院心血管外科陈灏教授领衔的多学科心脏团队凭借高超医技与默契配合，同时亦得益于VitaFlow®经导管主动脉瓣膜系统快速稳定且精准的释放特点，术中瓣膜一次释放成功并取得了良好的手术效果，再次验证了该款瓣膜的良好临床表现，同时也为重度主动脉瓣狭窄患者带来了更多治疗机会和治愈希望！
国际微创心胸外科协会会员
从医26年，先后赴国家心脏病中心、德国卡尔斯鲁厄心胜外科医院、美国纽约威尔康奈尔医学中心学习和高端访问。心血管技术全面，尤其在心脏微创手术、房颤消融、瓣膜成形（修复）、杂交手术（包括经导管瓣膜置换）等领域有深入研究；并对主动脉夹层、动脉瘤、肥厚梗阻性心肌病等急危重症手术有丰富经验。
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