运动处方 || 心血管疾病患者运动处方(以介绍冠状动脉粥样硬化为主)

对适应此程序的患者应先做症状限制性运动试验，确定最高安全心率(PHR)和心脏功能容量(METs),结合临床检测开出运动处方，它包括运动方式、方法、强度、时间等。

1)住院病人康复计划概述

为发生心血管事件或经历冠状动脉疾病(CAD)、心血管置换或心肌梗塞的住院病人提供一个包括早期评估和动员、CVD危险因子筛查和教育、病人准备进行运动锻炼的水平评估和全面的出院后计划。

在住院病人进行正式的运动锻炼之前，应由具备评估和诊断心音和呼吸音、检查外周血管搏动、肌肉力量和柔韧性的必要技能和能力的卫生服务人员对病人进行评估。运动锻炼的开始和实施过程都要依靠最初评估的发现和风险水平的变化来确定，因此住院病人应在急性心血管事件后尽早进行危险分层。住院和门诊心脏康复患者的适应症和禁忌症见下表：

住院病人和门诊病人心血管康复的适应症和禁忌症适应症

同时还应以医生和康复小组的临床判断为依据，考虑例外的情况。对于住院病人理想运动量的安排取决于病史、临床状态和症状。主管疲劳感觉分级(RPE)也提供了一个实用的控制心率和测定运动强度的辅助手段。总的来说，住院病人的运动项目的终止标准类似于或略保守于低水平运动测试的终止标准(见下表）。

导致住院病人运动终止的不良反应

2)心血管住院病人的运动处方

推荐给心血管住院病人的运动处方，包括运动频率、强度、时间和运动方式的基本框架以及实施进展，在一个完整的运动处方中应贯穿运动锻炼的目标。CVD患者运动项目的组成与完全健康的人或低危人群的运动处方基本相同。

(1)频率。

早期动员阶段：住院的第1天~第3天，2次/天~4次/天。

后期动员阶段：从住院第4天开始，2次/天且逐渐增加运动持续时间。

(2)强度。

推荐强度时，谨慎考虑下述运动强度的上限无症状时尽量坚持。

在6~20数字范围内描述的RPE≤13。

心肌梗塞后或/充血性心力衰竭(CHF):HR≤120次/min或以HR.超过20次/min为上限。

术后以HR超过30次/min为上限。

(3)时间(持续时间)。

开始时在能耐受的范围内进行间歇运动，每组持续3min~5min。

间歇期病人根据自己的情况选择慢走(或完全休息，根据患者的判断),且休息时间短于每段运动的持续时间。尝试以2:1的运动/休息时间比进行。

(4)实施进展。

当运动持续时间达10min～15min时，逐渐增加强度至能够忍受的程度。

3)门诊病人的运动康复概述

对于心血管疾病患者出院后可以尽快开始康复计划。大多数患者出院后1周~2周内就可以开始执行有医务监督的运动项目。在运动处方开始实施的时候，需要进行如下的评估：

(1)内科疾病或外科手术史，包括最近发生的心血管事件、并存疾病和其他有关的内科疾病史。

(2)体检，重点检查心肺和肌肉骨骼系统。

(3)回顾最近的心血管测试和过程，包括12导联心电图、冠状动脉造影、超声心动图、符合测试(运动或影像研究)、血管重建和植入起搏器/植入式除颤器

(4)目前服用的药物，包括剂量、服用方法和频率

(5)CVD危险因素。

门诊心脏病人康复目标有以下几方面:

(1)推动并帮助患者实施一个安全、有效、有调理的运动和日常体力活动的计划。

(2)提供适当的医务监督和管理，以探测临床情况的恶化，并提供连续的医务监督数据，以有利于健康管理者加强医疗管理。

(3)使病人返回工作岗位和休闲活动，或根据患者的临床情况调整。

(4)为患者及其家属提供教育咨询，以便在积极的生活方式管理和心脏保护药物的作用中最大化二级预防(如危险因素矫正)的效果。

(5)尽管对心脏病患者来说，运动训练是安全有效的，但所有的患者都应该对运动训练中发生心血管事件的危险进行分层。常规运动前，运动危险因素评估应该在每一个康复阶段进行。

(6)考虑应用由无线或有线检测设备、应用除颤电极的快速筛查监测设备，或周期型节律带组成的ECG检测。

(7)血压。

(8)体重。

(9)心率。

(10)与运动之间没有必然联系，临床状态改变的症状或证据(如安静时的呼吸困难、头晕/眩晕、心悸或心律不齐以及胸痛)。

(11)有不能耐受运动的症状和证据。

(12)规律服药。

4)门诊心脏患者运动处方

用于普通健康的成年人群或用于那些在运动训练中心脏意外发生危险性低的人群的运动处方方案可能适用于许多低到中危险心脏病患者。本节为已知患有CVD的病人的运动处方提供了特殊的考虑和修正。

为改进心脏病病人的运动处方而考虑的关键变量包括：安全因素，包括不能按运动指导进行运动所引发的安全因素，包括临床状态、危险分层、运动能力、出现缺血心绞痛的阈值和认知/心理损害。相关因素，包括职业和非职业要求、肌肉骨骼的限制、患病前的运动水平和个人的健康/体适能目标。

(1)频率。

运动频率应该包括每周大多数的日子里均参加运动，如4天/周~7天/周。对运动能力很有限的患者来说，可规定每日进行多次较短时间(10min)的运动。应该鼓励患者独立完成一些运动训练。

(2)强度。

可以用如下的一个或多个方法来制订运动强度：

①6~20数字范围内描述的RPE在11~16之间。

②当获得最大强度运动测试数据时，用储备HR(HRR)或储备摄氧量百分比或%VO₂_技术来确定最大运动能力的40%～80%。

③如果已知患者的缺血阈值，则制订的运动强度所对应的HR应低于该缺血阈值。

运动诱发并在休息时或服用硝酸甘油后缓解的典型心绞痛的出现，是存在心肌缺血的有力证据。

患者在特定时间服用处方药物可以优化运动处方的效果。不过在医生的允许下，根据运动测试的结果(如在临床状况改变时进行诊断),可以停止药物治疗。尽管如此，服用β受体阻滞剂的个体对运动的HR反应可能较弱，而且最大运动能力也可能增高或降低。对在运动测试后或在康复过程中β受体阻滞剂服用的剂量改变的患者来说，进行新的递增负荷运动测试可能是有好处的。

(3)时间(持续时间)

5min～10min的准备和整理活动包括静力性牵拉、一定范围内的运动和低强度(<40%VO₂R)有氧活动，应该分别成为每次运动和每个运动阶段前后的组成部分。有氧运动阶段的目标时间一般是20min/次～60min/次。

在心血管事件后，许多患者以5min/次～10min/次开始，每次增加1min～5min的有氧运动的时间，或每次增加的时间为每周10%～20%。不过，目前尚没有固定的标准规定每次运动时间增加的幅度。因此，应该根据患者的耐力对运动过程进行个性化设计。处于这些原因而需考虑的因素包括开始时的体适能水平、患者的动机和目的、症状和运动系统的限制。根据患者的能力，每次运动应该包括连续的或间歇的运动。

对于心功能容量在6METs～7METs以下及有心功能障碍者，一般应在康复医疗机构进行医学监护下康复。心脏功能容量>7METs者，AMI、心绞痛、心电图不正常以及冠状动脉搭桥术后患者，多数在康复中心进行。而中年以后希望通过锻炼预防冠心病者，大多在健身房或家庭中进行。

(4)运动方式。

运动方式以有氧训练为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、打乒乓球和羽毛球等。有节律的舞蹈、中国传统的拳操等也是合适的运动方式。

心脏病患者的抗阻训练，发展肌肉力量和耐力是心脏病患者的运动处方推荐的一个重要部分。

心脏病患者进行抗阻训练的目的有：

①提高肌肉力量和耐力。

②增强自信心。

③增强进行日常生活活动的能力。

④保持自立。

⑤降低在日常活动中肌肉活动时的心脏负荷(如降低心率一血压乘积)

⑥预防或减轻其他疾病或症状发生，如骨质疏松、2型糖尿病和肥胖发生。

⑦减缓年龄和疾病相关的肌肉力量和质量下降。

对于心脏病患者参加抗阻训练的标准：

①有医务监督的低危到中危患者，甚至是高危患者。

②需要力量进行工作或娱乐活动，特别是需要上肢力量的患者。

③心肌梗塞或心脏手术后至少进行5周运动，其中有4周参加有医务监督的心脏康

复耐力训练计划(如果可以承受，可以提前开始关节活动范围内的活动和很轻的0.5kg～1.5kg的抗阻训练，是否参加抗阻训练应该由康复小组来决定，并在适当的时候得到医疗主管和外科医生的许可)

④介入治疗(即经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)或其他，后至少进行2周～3周运动，其中有2周参加有医务监督的心脏康复耐力训练计划，如果可以承受，可以提前开始关节活动范围内的活动和很轻的0:5kg~1.5kg的抗阻训练(是否参加抗阻训练应该由康复小组来决定，并在适当的时候得到医疗主管和外科医生的许可)。

⑤没有证据证明存在充血性心力衰竭(CHF)、未控制的心律失常严重的瓣膜疾病、未控制的高血压和不稳定的症状。

对于心脏病患者的抗阻训练指导原则：

①仪器选择上可以采用弹性带、低负重物体，以及可以选测一些简单的器械

②抗阻训练技巧：缓慢的举起或放下重物，控制动作直到充分伸展；保持规律的呼吸方式；避免紧张；避免憋气、紧抓而引起过度的血压反应；将Brog 6～Brog 20描述主观疲劳感觉(RPE)控制在11~13(“轻松”或“有点累”之间，可以作为运动中的主观指导；如果出现眩晕、心律失常、不正常的气短或心绞痛的症状和体征则终止运动)。

③心脏病患者的抗阻训练强度：初始负荷应该允许12次～15次重复次数，而且能轻松地举起(上肢大约30%～40%最大负荷(1-RM);下肢大约为50%～60%1-RM);当患者可以轻松地举起12次～15次时，增加5%负荷量；低危患者可以逐渐增加到大约60%～80%1-RM的负荷，重复8次~12次；注意血压升高的副作用，避免憋气或不规律的呼吸节奏；主观疲劳感觉控制在11~13之间；应对每个大肌肉群训练2次～4次(即胸部、肩部、手臂、腹部、背部、臀部和四肢);训练中先练大肌肉群再练小肌肉群。

④频率：2天/周~3天/周，对同一组肌肉群分开进行总共至少间隔48h的训练。所有要训练的肌肉群应该在一次训练中进行训练，或每个部位被分为多个特定的肌肉群，每次训练只能训练一部分肌群。

⑤抗阻训练实施进展：在患者能够适应初始运动计划时，应逐渐增加强度。

运动量是指运动时消耗的能量，是运动锻炼效果的关键指标。合适运动量的标志是：早晨起床时感觉舒适，无疲劳感。每周的运动总量应相当于步行10km～20km。运动量是由强度、时间和频率三个要素构成。判断运动强度是否合适最简单的方式是：运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话。运动时间是指每次达到训练强度的时间，一般为10min～30min。训练频率是指每周训练的次数，一般每周锻炼3次~5次就可以了。

每次锻炼必须要有三个阶段，即准备活动、训练活动和结束活动。准备活动又称为热身，活动强度比较小，其目的是充分活动各个关节、肌肉和韧带，也使心血管系统得到准备。训练活动又分持续训练和间断训练，后者更适合心脏病患者。结束活动又称为整理，目的在于使高度活跃的心血管系统逐步恢复到安静状态，一般采用小强度放松性运动。准备活动和结束活动不充分是造成锻炼意外最常见的原因。

除此以外还应该注意：

①要选择适当的运动，既能达到训练效果，又容易坚持。要避免竞技性运动。

②只在感觉良好时运动。感冒或发热后要在症状和体征消失两天以上才能恢复运动。

③注意周围环境因素对运动反应的影响，包括：寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度；穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋袜；上坡时要减慢速度；饭后不做剧烈运动。

④患者要根据个人能力，定期检查和修正运动处方，避免过度训练。药物治疗改变时，要调整运动方案。参加训练前应进行身体检查。

⑤警惕症状。运动时如发现下列症状，应停止运动，及时就医：上身不适(包括胸、臂、颈或下颌，表现为酸痛、烧灼感、紧缩感或胀痛)、无力、气短、骨关节不适(关节痛或背痛)。

⑥训练必须持之以恒。