学方如何究竟——小柴胡汤（二）
文摘
健康
2023-11-05 23:04
广东
昨日的一日一方是超级精彩的一堂课，南岛老师带领着我们继续究竟，学习小柴胡汤——热入血室。随着讨论的深入，在老师的场景模拟推演中，大家进入了学习的心流状态，以至于过了午休时间都全然不知。【144】妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。【143】妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。【145】妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。在斯敏老师讲解完后，开始了同时们的追问环节，莫莫老师提出了第一个问题：“热除而脉迟身凉”，是因为“发热恶寒，经水适来，得之七八日”，热随血下后，出现“热除而脉迟身凉”的症状吗？为什么会脉迟？如果热没有除的情况下，才会有“胸胁下满，如结胸状，谵语者”的情况吗？
143条经水适来，热入血室，用的是刺期门的方法；144条经水适断，热入血室，用小柴胡汤。为什么会有这些方法的异同？这其中的原理是什么呢？
一连窜的疑问，似乎根据条文都很难找到答案，无论怎么答似乎都很难自圆其说。此时，南岛老师拿出来了他的杀手锏——情境表演，带我们还原到当时张仲景看病的场景中。第一位妇女，伤风了七八日了，一直是“寒热，发作有时”，此时碰巧碰到本月来月经，以前来7天，想在3天就结束了，而且经量却很少，少到几乎没有了，因为此时还有“寒热，发作有时，入疟状”，说明表证还在，抗邪有力，要用小柴胡汤解表风寒；如果此时用药不及时，血当下不下，就会瘀，有瘀就会有“热入血室”，（经血必断），“热与血结”。
所以条文144条，应该是：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，小柴胡汤主之（故使如疟状，发作有时），（若不治），则其血必结，第二位妇女，发热恶寒，此时碰巧月经来临，张仲景说没关系，等月经结束后热就自然除而病愈，七八日后她又来了，为什么呢？因为这她虽然不发烧了，但是非常痛苦，她又出现了“胸胁下满，如结胸状”的症状，她家人观察她还会说胡话；张仲景此时再摸脉，发现她的脉并不数，而是脉迟，身体也是凉凉的，张仲景又看了看腹部，发现她期门鼓起好大的血络，所以判断她的情况为“热入血室”，“其与血结”，此时不能再用小柴胡汤了，需要刺期门来破血结。
所以143条的条文必须要能想象看诊的流程，是医生听病人描述完“胸胁下满，如结胸状，谵语者”等不舒服的症状后才会去摸脉，从而发现病人“脉迟身凉”。
在《临证脉学十六讲》中，姚老对脉迟的形成机理分析，讲到火与水结、火与气结、血与热结，导致气机不畅，都有可能脉迟。这里的脉迟，是热与血结，热陷厥阴血分，所以“当刺期门”，破血结。比如条文【208】条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。阳明病其脉象也可见沉实有力的同时脉迟，是因为燥热内结所致，是气机内结，所以采用大承气汤，破气下结。那为什么说“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而愈”？条文【58】：凡病，若发汗，若吐、若下，若亡血亡津液，阴阳自和者，必自愈。此处虽热入血室，但并没有与血结，所以热会随血散而愈。而更进一步，热与血结时，才会出现“脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语”等症状。第三位妇女，伤寒后发热，刚巧碰上月经来临，此时出现了“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者”的症状，张仲景说，没关系，这还没有侵犯到阳明胃的症状，仅仅是热入血室，此时随着月经血下，热自除而愈。
这位夫妇人在伤寒后发热，碰巧月经来临，此时热循经入里进入血分，热扰心则出现“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者”的症状，说明热入血分还没有那么严重，热还未血结，所以随着月经血下，热除则自愈。在《熊寥笙 伤寒论名案精选新注》一书中许叔微医案的注解中提到：血室者，人身营血停止之所，经脉留会之处，即冲脉是也。而姚老在相关条文的讲解中提到，他比较赞同他父亲的说法，认为血室应该是指肝脏。根据两位老师的说法，热入血室是热邪入里到血分，所以，不一定要女性经期才会出现，男子也可出现“热入血室”的情况。就像条文【216】：阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出而愈。条文【58】：凡病若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者，必自愈。1、热入血室，是热邪入里陷入厥阴血分，热重的时候，可以热与血结；热没那么重的时候，也可以仅仅是热入血室，热与血产生联系，但未未到热与血结的状态；所以，热入血室，不一定是在女子经期才会出现，男子也会出现此种情况。2、热入血室，理解的关键点在于“热入血室”还是“热与血结”。热入血室，此时热相对而言并没有那么重，是有可能自愈的；热与血结，可以刺期门破血结；如果热入血室，出现“经期适断”，“寒热如疟状，发作有时”的情况，说明少阳表寒未解，此时还有表证，用小柴胡汤即可；如果此时不及时治疗，郁热加重，则会出现热与血结。如果热入血室，碰巧遇到月经来临，出现“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者”的情况，如果没有阳明胃的问题，不用担心，此时随着经血下行，病可自愈。如果热与血结，“脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者”，则刺期门，破血结泻热。
