“医保+商保”一站式结算趋势解读

财富 2024-11-28 22:36 广东

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概要（文末有彩蛋）

1、国内商业健康险现状及发展

市场规模及增速：2023年、2024年商业健康险总保费超过9000亿，但增速明显下降，此前2010年代年均增长曾达20%多甚至30%，目前年均增长为个位数。

赔付情况：2023年国内商业健康险赔付金额为3000亿，在9万亿卫生费用支出中占比仅三个点出头，远低于发达国家，未来发展空间大。

险种结构：商业健康险中一半以上业务份额是疾病险，其与医疗医药关系不大，类似准寿险；医疗险中最典型的是百万医疗险，其赔付出险概率大，但综合赔付率不高，为30%多，不同公司产品赔付率差异较大。

2、商业健康险面临的困难及应对

销售人力下降：保险销售人力连续几年明显下降，影响寿险、重疾险及百万医疗险的销售，百万医疗险多采用互联网销售，能买且有保险消费习惯的人已基本购买。

经营运营受限：医疗险经营运营中，产品设计存在无保险责任问题，自付超过一定金额才有赔付责任，且控费能力和医疗服务能力处于起步阶段。

费用分配：商业健康险保费收入中，40%给到销售和外勤，20%给到运营和内勤，40%给到股东利润。

3、医保商保一站式结算的影响及趋势

销售成本下降：未来结合医保商保一站式结算，销售难度可能下降，销售成本或佣金率大概率下行。

运营成本节省与投入增加：医保信息系统及科技基础设施建设为商保节省了科技建设成本，降低了与医院合作的公关及开办费用；同时商保需在医疗服务健康服务方面进行战略和战术投入，这将成为明显的增长领域。

赔付率变化：未来可能推出赔付率较高的新型健康险，以百万医疗赔付率（30%）和政府主导型惠民保赔付率（七八十）为参考，社商融合产品的合适赔付率可能为60%，商保仍有一定利润空间。

近期文件预期：近期可能会出一个关于医保商保一站式结算技术方面的文件，涉及商保与医院的协议、连接标准、规范及费用等内容，费用低廉；明年年终可能会出一个代签政策，医保个人账户支持新型健康险。

4、商保对带病体产品的设计及数据需求

产品设计需求：保险公司对带病体商保产品的设计需要重要参数支撑，政策上可能对大病体会有相应条件。

数据需求：商保与医保或医疗要数据主要有两大类，一是跟大客户（如医保或大医院）要数据，但其数据质量可能存在问题；二是患者数据，包括基本信息、就医费用等，虽存在追数据的困难，但技术问题可解决。

5、医保商保合作阶段及企业类型

医保主动改革与开放：医保主动改革分为两个阶段，第一阶段进行药号集采和住院支付方式改革；第二阶段进行打击欺诈骗保，并推动医保商保一站式结算。

商保的应对情况：商保面临被动开放和被动改革。被动开放中，三类公司有先发制人的优势，分别是国资背景企业、创业创新企业、以客户为中心的企业；而只做寿险的人身险公司和只做传统健康险的保守公司可能处于被动地位。

6、丙类目录相关问题

商保目录作用：丙类目录可能是商保目录，其落地因医保商保一站式结算提供了良好场景，但商保目录存在量分散、议价能力弱等问题，对药企的作用可能更大，药企产品通过商保目录愿意与各渠道谈合作。

产品纳入问题：特别贵的产品进商保目录存在不确定性，可能作为过渡阶段，存在金融化等问题，应多考虑创新服务而非创新支付。对于丙类新药入院问题，关注乙类目录更有实际意义，乙类目录中医保基金运行存在混乱，商保在其中有挖掘价值的空间。

可行解决方法：保险公司可做药品加服务，如对昂贵丙类药品不纳入保费，而提供药品相关的服务并收取服务费用，同时培养能力、构建网络，这是未来可探索的方向。

7、医保商保合作的未来展望及实际问题

未来发展：医保商保合作是医改中的必然趋势，通过信息化技术层面的联通，有望改善和管理诸多问题。未来明年落地的两步包括年底出台技术规范文件和明年年终大概率出台个账和税优双料政策支持新型健康险，不同商保发挥所长，共同推动社商融合健康险的发展。

健康管理与赔付：新型健康险赔付率为60%，其中20%用于健康管理，这将促使商保切实做好健康管理，提高其有效性和社会认可度，有助于保险营销；另外40%为百万医疗的赔付面，商保可通过合理控费、干预治疗方案等实现降本增效，并将丙类药品纳入产品设计，吸引更多客户。

产品优势与市场前景：未来商保产品具有多、快、好、保、专精特新等特点，能够提供更多服务，提升客户体验，满足不同人群需求，开辟高端医疗市场，实现商保、药企、医保等多方共赢，市场将更加活跃。

规模与弹性：以上海试点为例，新型健康险若能推出，有望实现保费规模的大幅增长，全国可能达到两千多亿，客户粘性强。新增规模可能为增量，对现有健康险的替代关系较小，同时可能对惠民保的客户有一定瓦解作用。对于新增的赔付金，一部分将用于健康管理，另一部分用于医疗和药品，对创新药有一定的支持力度。

8、商保可销售的产品类型

传统商业险：在试点阶段继续销售传统商业健康险，这是一种销售场景。

新型健康险：对创新药有支持，涉及销售加管理，具有话语权。

定期寿险：适合医院客群的储蓄型产品。

长期护理保险：医保局推动的政治任务，在医院急性治疗期后有销售和运营的时机。

Q&A

Q：目前保险公司在带病体商保产品设计上需要哪些重要参数支撑？政策上是否会对大病体有相应条件？

A：涉及带病体相关事宜，从战略角度讲这是一个巨大机会。对于商保来说，以前做产品较简单，做寿险有生命表，但做医疗险时很多数据未被有效利用。随着产品发展越发内卷，从只关心赔付与否到关心赔付金额，再到担心过度治疗和欺诈等情况。在数据方面，与医保或医疗获取数据主要有两类，一类是向大客户（如医保或大型医院）获取脱敏后的医疗、费用数据，但医保数据可能存在质量问题，医疗数据可能存在歪曲情况；另一类是患者数据，包含基本信息、就医费用等多方面，甚至一些数据可调节，如用药、治疗方式等。只要理念和决心到位，技术问题都可解决，未来可基于电子健康档案对患者进行风险控制、合理用药等管理。商保在管理和服务方面有两个方向，一是类似PBM搞金融化但与医保改革背道而驰，二是TPA通过服务客户来盈利。

Q：丙类目录目前在征集专家意见，是只想纳入10万以上的高价药，还是也会有一些未来可能纳入医保的药先进入丙类目录进行过渡？

A：今天发布了相关情况，有很多报道。您问的丙类目录是自费项目，今天媒体追捧较多的是乙类或者甲类医保掏钱的项目。有一种观点认为丙类目录是否为商保目录，商保目录在保险行业协会领导下也在做，过程稿主要精神是议价。但商保的聚量议价有天然弱点，量极其分散，各公司各行其是。原本不看好商保目录或丙类目录，但随着商保医保一站式结算，情况有所改变，这为商保目录落地提供了很好的场景。从药企角度看，其产品在商保目录里是一种愿意与包括商保、社保在内所有渠道谈合作的姿态。理论和现实利益上，所有产品肯定想进医保目录，只是早晚问题，在商保阶段必然是过渡阶段，但存在药企做金融化、创新支付等不确定性。同时，像河南医保局叫停特药卡等情况，在保险营销活动中送这些卡存在问题，特药卡有保险内涵但保司未纳入保险责任，因为赔付风险大。对于特别贵的产品，应考虑如何嵌入价值医疗，根据需求人数确定是否适合进保险，很多产品大家只看到商保医保一站式结算的利好，却没看到潜在风险，如明年出现赔付率60%且卖得好的产品，可能存在人为提高待遇导致钻空子、药价虚高、医疗行为不规范等问题，影响医保商保一站式结算的业务品质。

Q：丙类新药入院问题如何解决？是否受第二期的限制？

A：会议记录未提及此问题的答案，无法准确回答。

Q：当下监管部门在推动相关行业发展，但在健康检查产品设计、赔付等落地环节存在诸多困难，您认为这是需要长时间摸索的过程吗？是否会出现监管吆喝热闹但最后行业并无很大变化的情况？

A：应该不会。

Q：医改进行了好几年，目前存在很多矛盾且各方不太满意，医保改革似乎调整已到位但缺少支撑的东西，这个支撑的东西是什么？

A：这个支撑的东西是一个有逐利性、能长期可持续做事情的主体，就像在已布好的棋盘上需要用胶水黏合一样。

Q：医保和商保联通，商保进入众多医院后能改善或管理哪些原来的问题？

A：例如患者健康档案能实时管理等很多原来的问题能够得到彻底的改善或者管理。

Q：在医保借助商保管理各种事务时，存在很多反对意见，如何调和这种矛盾？

A：要靠商保来做服务，既是做管理又是做服务，从而调和矛盾。

Q：对于“医保 + 商保”一站式结算落地，有哪些可以判断其进展的依据？

A：可以看相关文件，例如年底如果有技术规范出台，就如同之前的2.0、3.0技术规范一样，会为试点助力，大家就会对下一步进展有所期待。

Q：一家医院进几家商保是否有必要设置批次？

A：如果设置批次，比如分批次进商保（如第一次进十家，第二次再进十家等），这在某种意义上类似一个目录，是医院上报的一种情况，这会是一个很提振信心或者很确定的发展方向。

Q：账和税优两道政策何时能支持新型健康险？

A：到明年年终，大概率各方面没有阻碍，账和税优两道政策将一起支持新型健康险。

Q：如何理解60%赔付率（20% + 40%）的逻辑？

A：根据保险行业协会的健康保险管理办法，健康管理预算最多可达到保费的20%，这是60%赔付率中的20%部分。另外40%是百万医疗比较舒服的一个赔付空间水平，不同百万医疗产品赔付比例有所不同，有的赔付20%，有的统计赔付30%。

Q：20%健康管理预算部分对商保有何意义？

A：这20%是所有这类产品必须顶着上线去做的部分，哪家公司健康管理做得非常出彩并得到社会和老百姓认可，就有助于其保险营销。医保不能支付健康管理费用，但希望商保做好健康管理，因为这有助于健康中国的建设。

Q：40%赔付部分如何发挥得更好更有效？

A：这40%可以摔开两半再花，一部分在百万医疗里，通过TPA、合理控费、干预治疗方案来降本增效，原来赔付不到40%的可以抠出15% - 20%的钱。抠出来的钱可以用于将丙类药品纳入产品设计和包装，在客户端拉更多客户，限定在医院或近似销售环境下销售产品，比如在上海，如果有各项支持，明年新产品即使每人价格非一刀切（年轻便宜、岁数大贵），也可能卖出200万份。

Q：惠民保存在哪些问题？

A：惠民保主要存在两个问题，一是赔付面要求太高，二是一刀切，老年人和年轻人价格相同，这是不公平的。

Q：商保产品的吸引力体现在哪几个点？

A：体现在五个点，第一个是“多”，如把视频问诊、居家药学、就医绿通、陪诊、医疗网络、药店支付等服务都提供给客户；第二个是“快”，虽然保险有待遇等待期，但可以在中间等待部分，让客户在本处享受服务并合理收钱，做到现货和期货相连；第三个是“好”，商业险与普通医保最大不同是客户体验，在公立医院打造和睦家的服务标准，如不用排队、绿通挂号、陪诊、合理诊疗等；第四个是“省”，有办法节省成本；第五个是“专精特新”，例如单病种收费医保目录相关情况，根据需求情况决定是作为现货销售还是纳入期货保障，或者开辟高端医疗等。

Q：药企、商保、医保之间如何实现共赢？

A：大家多尝试，商保有很多策略回旋余地，药企也有很多策略回旋余地，实现共赢。如果药企变强，医保看到产品市场反响不错，下一年可能给予更好的成交条件。但药企、商保或者医保，不仅看市场业绩，还看产品是否真实有效。

Q：现有的9000亿健康险刨掉重疾险大概一半，现健康险赔付率为30%，您觉得现有的健康险明年能否直接提升FV？如果不能，新推出的健康险能达到多大规模？新的方法执行后偿付金额还有多大弹性？

A：以在上海的试点情况为例，如果明年在全国逐步推广，在上海两千多万人口（老龄化社会）中，商保已售出六七百万份。新型健康险相比惠民保更具优势，惠民保虽有医保背书，但只是收保费，服务端作为不大。如果明年以健康为中心的健康管理的20%和以医疗为中心的40%都积极作为，做好服务，老百姓会看在眼里，保险公司也会受到医保局评价，做好这些有助于赚取40%的利润并可能获得激励。在上海如果能售出200万份，年轻人保费300元，60岁以上老人2000元，平均下来上海可能有100亿保费规模，全国可能达到两千多亿保费规模，客户粘性很强，保险公司与医保合作是正确的选择。

Q：两千亿与现有的三四千亿健康险是纯增量关系还是会有替代关系？

A：按照理解增加规模为两三千亿是增量规模，在考虑这个增量时要避免对盈利的百万医疗造成伤害，可能会从惠民保那里争取一些客户，还有可能是新客户或者其他保险公司的客户转过来，即使干涉到百万医疗也没关系，因为百万医疗的客户只是从左手换到右手，还可能带来新客户，并且百万医疗未来会被时代压制或收敛。

Q：如果有1000亿的增量，今天上海医保局明确商保针对自费部分，这1000亿的花费结构是怎样的，对创新药大概有多大的支持力度，是全部针对自费，还是也会涉及其他情况？

A：如果有健康管理要求，大概三分之一（两三百亿）会分到健康管理（健康管理细分为七大类，其中可能隐藏隐性利润，不同企业经营策略不同），剩下三分之二名义上用于医和药。按照医改要求，医疗服务收入要占医疗费用的60%，所以1000亿乘以三分之二（大概650亿）中的60%给到医疗，剩下两三百亿给到药品相关部分，这会对创新药有很大的撬动作用（创新药包含乙类和丙类）。另外，医保目录新进来的创新药明年会给老百姓省500亿，其中存在砍价情况（可能砍掉200亿），相当于医保多掏300亿，如果商保协同报销共付，医保为创新药付300亿时，商保可能要付150亿。从国家医保局16年成立以来为创新药或国产药付八千多亿推算，如果商保发展得好，也能为创新药支付不少费用，比如为乙类药都能支付不少，那丙类药虽然边缘但也是独家竞争力，可以纳入基于大客群的产品。这些数据部分是推算出来的，也可以用来吸引大的保险公司，如果实现了大家都好，如果没实现要考虑亏损分摊等情况。

Q：商保能卖哪几种产品？

A：有三种。第一种是传统的商业电商品险，在试点阶段继续销售；第二种是新型的，对创新药有支持，现在很多百万医疗里也有相关目录，未来可能会有管理手段，如帮助销售以及在用药方面提供建议等，不仅是销售还有管理，有话语权；第三种包括在该场景中可销售的定期寿险，适合医院客群，以及长期护理保险，这也是医保局在推的政治任务，且在医院急性治疗期后紧接着康复护理、居家护理等方面有销售运营的时机。

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