敏在医海
开栏语：广东省中医院主任医师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今开设本专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
进行性指掌角皮症主要是以指掌皮肤干燥、脱屑、皲裂为特征的慢性疾病，属中医“鹅掌风”范畴，常规思路多从风、湿、燥、火论治。本案立足经方津液观，围绕津液偏阴偏阳的不同功能特点，逐层对治病机，恢复津液在人体表里之间的输布离合，使7年反复之顽疾逐渐治愈。以下为本案详细的辨治过程。
张某，女，41岁，2022年1月18日初诊。主诉：手指干燥脱皮7年余。患者7年前开始出现手部湿疹，后干燥脱皮，无疼痛瘙痒，无渗出液，被诊断为指掌角皮症，外用尿素软膏治疗后稍好转，每逢停药及天气转冷则加重复发。白天精神疲乏，怕风冷，手足冰凉、麻木，口唇易脱皮，腹部怕冷，口干苦，喜冷饮但不耐受。纳可，进食后易腹胀痛，眠浅易醒，醒后难复睡，大便秘结。舌红瘦，苔薄，脉细紧数，下睑淡边红，手潮，手掌干燥龟裂。月经时常提前，末次月经2021年12月27日，色暗，痛经，经期腰酸。
中医诊断：鹅掌风（太阴虚寒、津虚热燥证）。
西医诊断：进行性指掌角皮症。
处方用黄芪竹叶汤：黄芪20g，石膏15g，赤芍20g，人参10g，炙甘草15g，清半夏15g，生姜30g，川芎10g，大枣30g，黄芩10g，当归15g，生地黄30g，麦冬15g，竹叶10g。7剂，水煎服，日1剂。并建议患者停用所有外用药膏。
药后患者手部干燥脱皮较前好转三成，后三诊分别以竹叶葛根汤、甘麦竹茹汤、竹叶石膏生姜汤等处方加强濡养津液之效。
3月8日五诊：手掌干燥脱皮较前改善，睡眠明显改善，口干苦较前减轻，二便调。手潮，舌红苔薄，脉细较前改善，脉仍紧数。下睑淡，余症同前。处方用芍药四物解肌汤：赤芍25g，升麻15g，葛根25g，黄芩15g。7剂，水煎服，日1剂。
3月22日六诊：药后手掌干燥脱皮已明显缓解，皮肤较前柔软、有光泽。二便调。手潮，舌淡红苔薄白，下睑淡红，脉数缓解，脉稍紧。处方用千金新加归地汤：桂枝10g，赤芍10g，炙甘草10g，生姜10g，大枣40g，人参10g，当归10g，生地黄10g。10剂，水煎服，日1剂。
后经温经汤、千金当归汤、当归散等处方善后。
按 “津液一元，用分阴阳”，偏阳的津液具有温煦、推动、卫外之功，偏阴的津液具有濡养、润降之效。
首诊时，患者除手部局部皮损外，尚有怕风冷、手足凉且麻木、不耐生冷、脉紧等症状，为太阴虚寒，津液不能温煦、濡养、推动之表现，而舌红瘦，口干苦、喜冷饮、大便秘结、手掌皮肤干裂、脉数等，为津液不足、虚热内生，并部分转实、津液耗伤之症。这些表现实则为津液阴与阳的功能均受损，整体呈表里寒热错杂之势。此时若直投辛温药物，恐加重火热燥结，若因其主症在表予发散解表，则易开泄津液加重津虚。故首诊以温煦表寒、养津清热为先，予黄芪竹叶汤，全方温养而不过于温燥，滋养而不过于寒凉。后续投以竹叶葛根汤、甘麦竹茹汤、竹叶石膏生姜汤等方，这些处方多以甘寒配辛寒，如竹叶配葛根、麦冬配石膏等能养津解表，甘药如人参、甘草、竹茹、粳米等，能继续加强滋养津液之效。五诊患者脉细较前改善，眠亦改善，提示津液虚少较前好转，濡养之效加强，但脉尚数，考虑仍有热象，故予芍药四物解肌汤养津解肌、清热解表。六诊患者皮疹进一步改善，皮肤较前柔软光泽，脉数、口干苦缓解，考虑里热渐清，但手仍潮，为风邪不解、津液外泄，又结合患者皮损每逢天气转冷后加重复发，故转方予千金新加归地汤以解透表邪。
在此案辨治过程中，总体立足“津液一元，用分阴阳”，抓住津液偏阳与偏阴功能不足所带来的不同病机特点，先后温煦解表、清热养津，使风寒得以解散、津液得以初步恢复，后以辛寒解表、清热养津解肌，使津液的濡养功能进一步恢复，皮肤燥结进一步缓解；最后以解透表邪、解肌和营收功，使邪气进一步外解。整个过程充分展现了津液恢复过程中表里输布离合的不同状态。
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 杨志敏
执行编辑：王军飞
审核校对：张靓雯
责任编辑：陈佳佳
