BCMA CAR-T细胞疗法改善了多发性骨髓瘤（MM）的治疗，目前最重要的是BCMA靶点，但GPRC5D也有良好数据。现整理多发性骨髓瘤中主要CAR-T靶点及其部分研究数据。
BCMA （CD269）是一种促生存的非酪氨酸激酶受体表面糖蛋白，是肿瘤坏死因子受体（TNFR）超家族的成员，其表达仅限于晚期记忆B细胞和浆细胞，且在MM细胞中表达最高。BCMA传输下游信号，对浆细胞存活很重要。
BCMA CAR-T在重度经治MM中显示出令人印象深刻的结果。一项包含761例RRMM患者的21项研究的meta分析显示，总缓解率（ORR）为87%，完全缓解率（CRR）为44%，中位无进展生存期（PFS）为8.77个月，中位OS为18.87个月。在Idecabtagene vicleucel (Ide-cel)的KarMMa II期研究中，既往中位6线治疗的128例患者的ORR为73%，中位PFS为8.8个月；缓解深度和缓解持续时间之间存在相关性，获得部分缓解（PR）、非常好缓解（VGPR）和CR/严格意义的完全缓解（sCR）患者的缓解持续时间分别为4.5、10.4和19个月。在III期KarMMa-3研究中，Ide-cel的ORR为71%，而标准化疗组为42%，中位PFS分别为13.3个月和4.4个月；3-4级CRS发生率为5%，3-4级ICANS为3%。一项真实世界回顾性研究纳入196例患者，其中75%的患者由于合并症而不符合入组KarMMa的条件，结果ORR为84%，中位PFS为8.5个月，中位OS为12.5个月。Ide-cel的最大真实世界研究纳入603例患者，既往中位治疗7线，ORR为71%，再次与KarMMa和KarMMa-3相当；中位随访6.6个月，6个月PFS为62%、OS为82%。多因素分析发现，既往抗BCMA治疗、高危细胞遗传学和基线铁蛋白水平升高是Ide-cel后早期进展/耐药的潜在预测因素。KarMMa-2（NCT03601078）正在研究Ide-cel在早期临床高危MM患者中的作用，中期结果显示，在初始ASCT 18个月内进展的患者，ORR为83.8%，中位PFS为11.4个月。
在Ciltacabtagene autoeucel（西达基奥仑赛，Cilta-cel）的CARTITUDE-1研究纳入既往中位6线治疗的患者，ORR为97%，67%达到sCR；缓解持久，中位PFS高达34.9个月，中位OS未达到。虽然无法直接对比，但该缓解率明显优于Ide-cel和其他产品。III期CARTITUDE-4研究既往1-3线治疗的患者，来那度胺难治患者中73.1%在Cilta-cel治疗后达到CR/sCR，而仅接受化疗的标准治疗组为21.8%。在正在进行的CARTITUDE-2（NCT04133636）的B队列中，患者在早期临床复发后接受Cilta-cel二线治疗，ORR为88.9%，至首次缓解的中位时间仅为0.9个月。一项关于Cilta-cel的真实世界研究纳入236例RRMM患者，既往中位治疗6线，髓外病变和高危细胞遗传学的比例高于CARTITUDE-1，56%的患者不符合CARTITUDE-1入组标准，结果ORR为89%，≥CRR为70%，中位随访13个月后未达到中位PFS。
FHVH-T是一种具有全人源BCMA重链可变结构域的CAR，旨在降低免疫原性。在25例RRMM患者中ORR为92%，中位PFS为65周。令人惊讶的是，在4/12的评估患者中检测到体液抗CAR反应。
驯鹿的伊基奥仑赛（Equecabtagene autoleuel，CT103A）是另一种全人BCMA CAR，于2023年在中国获得有条件批准，作为四线治疗药物。在Ib/II期FUMANBA-1研究中，11.4%的患者曾接受过BCMA CAR-T治疗；ORR高达96%，CR/sCR为74.3%，12个月PFS为78.8%，12个月OS为92.2%。
科济的泽沃基奥仑赛（Zevorcabtagene Autoleucel，zevor-cel）的I/II期研究纳入14例患者，ORR为100%，≥CR为78.6%，中位PFS为25.0个月，sCR/CR 患者为26.9个月；所有患者的中位缓解持续时间为 24.1 个月，sCR/CR患者为 26.0 个月；中位OS未达到。
在正在进行的针对RRMM的CARTBCMA-HCB01研究中，患者接受人源化BCMA CAR-T ARI0002h，分三个部分，然后在≥100天后进行一次加强剂量。中期分析显示ORR为100%。
Frigault等设计的CART-ddBCMA具有独特的合成小稳定蛋白（D-Domain）作为其结合域，可降低免疫原性，提高细胞表面稳定性。在一项I期研究中，RRMM患者接受CART-ddBCMA治疗，ORR达到100%，CR/sCR为71%，在中位随访12.1个月时，86%的可评估患者为MRD阴性。该CAR （anitocabtagene autoeucel）的关键II期iMMagine-1研究（NCT05396885）正在进行中。
GPRC5D是一种孤儿G蛋白偶联受体，在MM细胞中高度表达，其信号机制和功能尚未明确。表达仅限于浆细胞、皮肤（毛囊和汗腺）、舌丝状乳头和睾丸曲细精管，还发现其表达在脑干的下橄榄核中特异性富集。
MCARH109是一种人源化、慢病毒转导的GPRC5D CAR-T，采用4-1BB共刺激。在一项首次非人类剂量递增研究中，ORR为12/17(71%)，在不超过150×106 CAR-T细胞最大耐受剂量的患者中，ORR降至58%。重要的是，在既往BCMA治疗后复发的患者中，有7/10出现缓解。在12例缓解中，6例在3-9个月后复发。4级毒性包括CRS（1例）、ICANS（1例）和巨噬细胞激活综合征（1例）；2例患者发生3级小脑障碍，病因不明。在另一项人源化GPRC5D CAR-T的II期研究中ORR为91%，既往接受过BCMA CAR-T治疗的患者中9/9达到缓解。
徐州医科大学附属医院李振宇、徐开林团队与上海雅科生物科技有限公司合作的BCMA-GPRC5D双特异性CAR-T的I期研究中，21例RRMM患者的ORR为86%，≥CRR为62%，81%为MRD阴性；无≥3级ICANS或CRS；中位PFS和OS在中位随访5.8个月后未达到。
FcRH5 （CD307）属于免疫球蛋白超家族的6个基因家族，功能未知。FcRH5在所有B细胞中均有表达，在成熟B细胞中表达最高。MM细胞中的表达比非恶性浆细胞高3倍以上
苏州大学第一附属医院学者制备FcRH5-BCMA双特异性CAR-T细胞，对单独或联合表达FcRH5和BCMA的MM细胞表现出细胞毒性。最重要的是，在皮下NCI-H929异种移植模型中，FcRH5-BCMA CAR-T细胞比FcRH5或BCMA单特异性CAR-T细胞表现出更好的肿瘤浸润和更长的生存期。
CD19是B细胞受体的一种共受体，在终末分化的浆细胞和MM细胞中通常不存在。然而在一小部分不太成熟的MM细胞中可见低水平表达，并与耐药、复发和生存率低有关，因此CD19可能是理想靶点。
苏州大学第一附属医院开展探索性研究，10例高危新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）患者接受自体移植、序贯CD19和BCMA CAR-T细胞输注以及来那度胺维持治疗，ORR为100%，sCR为90%，CR为10%。70%的患者MRD持续阴性超过2年，中位PFS和OS均未达到。
徐州医科大学附属医院开展II期研究，给予RRMM患者CD19 CAR-T联合BCMA CAR-T治疗，62例可评估疗效，ORR高达92%，MRD阴性率为77%，中位PFS 18.3个月，≥CR患者的中位PFS未达到，中位OS未达到。
徐州医科大学附属医院后续开发BCMA和CD19双特异性CAR-T（BC19 CAR-T），I/II期研究中50例 RRMM 患者接受输注，ORR为92%，sCR为36%，中位OS和PFS分别为19.7个月和19.7个月。
海军军医大学第二附属医院（上海长征医院）杜鹃教授团队开展一项I期研究，评估了自体BCMA/CD19双靶点CAR-T细胞GC012F治疗高危NDMM，19例患者ORR为100%，所有患者均达到sCR和MRD阴性，中位缓解持续时间、无进展生存期和总生存期均未达到。
总体而言，BCMA和CD19 CAR-T联合治疗晚期复发性MM和自体移植后高危NDMM的安全性和有效性已得到证实。
GC012F是利用FastCAR-T平台开发的BCMA-CD19双特异性CAR-T。在一项I期研究中，缓解率和持久性非常出色：29例患者（既往中位5线治疗）的ORR为93.1%，sCRR为82.8%。中位PFS为38个月。Lee等人目前正在评估双重BCMA/持久性CD19 CAR策略。
Roex等通过将NK-92细胞系细胞与BCMA和CD19 CAR mRNA共电穿孔，开发了双特异性BCMA-CD19 allo-CAR NK。双CAR和单CAR NK-92细胞在体外表现出相同的细胞毒性。
CS1（也称为SLAMF7）参与免疫调节，在树突状细胞、单核细胞和淋巴细胞中表达，在MM细胞中表达上调，促进细胞增殖和生长。
武汉协和医院团队构建了双特异性的CS1-BCMA CAR-T细胞，在4-1BB共刺激下，将新型小鼠抗CS1 scFv和抗BCMA scFv串联在一起。在纳入16例RRMM的I/IIa期研究中，ORR和MRD阴性率为81%，sCR为38%。
CD229是信号淋巴细胞激活分子（SLAM）家族的另一成员，仅在B细胞和T细胞中表达，在MM细胞中普遍且强烈表达。CD229沉默可导致自发性MM细胞凋亡。CD229 CAR-T的疗效已经在临床前模型中得到证实，无论是作为单靶点治疗还是与CD229-BCMA双顺反子CAR-T联合使用。
SEMA4A
SEMA4A是一种参与胚胎和病理血管生成、免疫反应微调和视网膜功能的细胞表面蛋白，在MM细胞中的表达水平高于BCMA和SLAMF7。SEMA4A的缺失可导致MM细胞凋亡。人源化SEMA4A CAR-T在体外表现出强大的特异性抗MM活性。
与 BCMA 一样，TACI也是 TNFR 超家族的成员，几乎仅由浆细胞表达，并被大多数 MM 细胞上调。BCMA 和 TACI 有两种主要的天然配体：B细胞活化因子 (BAFF) 和增殖诱导配体 (APRIL)。在 I 期 AUTO2 研究中评价了 APRIL 配体作为CAR，但疗效有限，ORR为45.5%，中位 PFS 为5个月，中位 OS 为375天。与其他 BCMA CAR 相比，APRIL CAR表现出体外功能缺陷，包括靶结合减少、IL-2分泌减少和干扰素信号转导受损。已经开发出一种基于三聚体 APRI(TRIPRIL) 的CAR，以增强与 BCMA 和 TACI 的结合，目前正在临床研究 (NCT05020444) 中进行评价。
CD38在MM细胞上有较高且均匀的表达，中国已经开展了三项涉及CD38和BCMA双靶点的研究。
在武汉协和医院一项I期研究中，23例RRMM患者接受靶向BCMA和CD38的双特异性CAR-T治疗，ORR为87%，其中sCR为52%；缓解持久，中位PFS为17.2个月。荆州市中心医院的双特异性BCMA-CD38 CAR-T显示ORR为87.5%，sCR为81%。在两项研究中，≥3级CRS较常见（分别为22%和31%，包括1例死亡）。在天津市中心医院研究中，22例RRMM患者接受人源化BCMA CAR-T细胞与小鼠CD38 CAR-T细胞联合治疗，ORR为90.9%，24个月PFS为48.7%、OS为56.6%；3级CRS发生率为27.3%。
在双分裂 CD38-CD138 CAR-T 细胞中，刺激和共刺激信号被分成两个独立的刺激和共刺激CAR（sCAR和cCAR），以增加对 MM 细胞的特异性。体外最理想的组合为低亲和力 CD138sCAR 结合高亲和力CD38cCAR，该联合治疗还证明对达雷妥尤单抗经治的 CD38 表达减少的 MM 细胞的疗效。
-k轻链：利用相当大比例B细胞肿瘤的k轻链限制性，已发表一项抗k轻链CAR-T细胞的I期试验，但在骨髓瘤患者中未显示应答。
-NKG2D：考虑到包括骨髓瘤细胞在内的多种肿瘤上调细胞表面的NKG2D配体，报道了一些使用抗NKG2D配体CAR-T细胞的试验，但未观察到反应。
-NY-ESO-1：已报告自体 HCT 后给予抗 NY-ESO-1 TCR 工程 T 细胞的试验，与抗 CD19 CAR T 细胞治疗试验的注意事项相似，但相关研究表明存在与反应相关的潜在生物活性。
此外，许多临床前研究确定了骨髓瘤中的其他CAR-T细胞靶点，包括整合素β7、CD44剪接异构体变体6、CD56、CD70、Lewis Y抗原和白细胞免疫球蛋白样受体亚家族B成员4。
参考文献
1.Mirvis E, Benjamin R. Are we there yet? CAR-T therapy in multiple myeloma.Br J Haematol. 2024;00:1–15. https://doi.org/10.1111/ bjh.19896
2.Miller K，et al.Beyond BCMA: the next wave of CAR T cell therapy in multiple myeloma.Front Oncol . 2024 May 10:14:1398902. doi: 10.3389/fonc.2024.1398902.
