基本信息：患者男性，55岁。
主诉：外伤后颈背部疼痛伴双上肢麻木5月。
现病史：
5月前：摔伤后出现颈背部疼痛伴双上肢麻木，双手精细运动功能障碍，麻木以双手及前臂背侧为主，伴双大腿内侧发冷，有胸腹部束带感；近1月双上肢麻木症状逐渐加重，无脚踩棉花感，大小便正常。
专科查体：
步入病房，颈、腰椎活动无明显受限， 脊柱各棘突、棘突间隙、棘突旁无压痛、叩击痛， 无放射痛， 双侧Eaten征阴性， 双侧Spurling征阴性。双上肢、躯干触觉减退， 位置觉、震动觉未见异常。双上肢三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力右4级、左4级，屈腕、伸腕肌力右4级、左4级，双手肌力右4级、左4级，双下肢髂腰肌肌力5级、股四头肌、股二头肌、半腱肌、半膜肌、胫前肌、小腿三头肌肌力5级，双足趾背伸、跖屈肌力5级。双侧腹壁反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜亢进。双侧膝腱反射，跟腱反射亢进。双侧髌阵挛(一) ， 踝阵挛(一) ， 双侧Hoffmann阳性， 双侧Babinski阴性。
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术前X线示椎管前部椎体后方高密度影
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C3/4、C4/5椎间孔均可观察到后纵韧带骨化，说明后纵韧带骨化较宽较厚
术前CT矢状位示长节段混合型后纵韧带骨化(C2-T1)，骨化最厚处位于C3椎体下缘，胸椎黄韧带骨化
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冠状位CT示骨化物在C3/4-C4/5层面较宽，C3/4间隙层面骨化物进入左侧椎间孔（红圈）
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CT横断面示后纵韧带骨化物在各层面的形态
在C3椎体层面骨化物左侧基底较宽，接近椎弓根内缘；在C3/4椎体层面椎管狭窄率为75%；在C3/4椎间孔层面骨化物向左侧椎间孔外延伸（红圈）；在C4椎体层面骨化物两侧基底均较宽（白圈）。
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术前矢状位MRI示C3-5椎体水平脊髓明显受压
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术前MRI横断面示脊髓压迫主要在C3-5层面，其他层面虽有骨化，但无明显脊髓压迫
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术前对各层面骨化参数的测量
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术后X线示颈椎恢复前凸曲度
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术后CT示C3-5椎体骨化物复合体前移，骨化压迫物由椎管内移至椎管外。术前术后CT对比，可见各节段椎管容积都已恢复正常。
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术后MRI示脊髓压迫均已解除
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术后MRI横断面示颈椎各层面脊髓均无明显受压情况。
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患者术后双上肢麻木症状明显好转，胸腹部束带感减轻，自觉双上肢力量明显增加。 OPLL是一种存在于后纵韧带上的异位骨化性疾病，颈椎后纵韧带总体呈扁平带状位于椎管前方，其两侧边界在椎弓根层面与椎弓根内缘相接，在椎间隙层面向两侧椎间孔延伸，并与外侧椎间盘组织相延续。所以颈椎OPLL的两侧边界在椎弓根层面最多与椎弓根内缘相连，在椎间孔层面有可能向外延伸进椎间孔。ACAF技术采用钩突前角作为开槽的解剖标志，以此标志进行开槽，可以处理多数基底不宽的颈椎OPLL。但当骨化物基底较宽时，开槽可能受到骨化物的阻碍，造成残留骨化、脑脊液漏、提拉不充分等并发症。故宽基底OPLL是使用ACAF技术时必须认真对待的一个难点。 从发病率上看，宽基底的OPLL比例较低，且多数仅在CT的一至两个层面上有宽基底的情况。所以常规的ACAF开槽技术（如下文描述）足以处理基底不宽的多数病例，对于宽基底的病例，也可以采用常规开槽方法处理其基底不宽的多数层面。![]()
对于基底不宽的后纵韧带骨化病例，采用ACAF常规的开槽方式，即钩突前角为开槽解剖标志，沿矢状面进行开槽，即可在椎弓根内缘打开椎管，使用磨钻进行开槽（上图左），至槽底剩余一层骨皮质时停止（上图右）。
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使用1或2mm枪钳咬除槽底剩余骨质（上图左），彻底开槽（上图右）。枪钳咬除槽底骨皮质的过程中注意保持在椎体后缘的深度，不得过深。
而当处理基地较宽的层面时，应采用如下方法进行处理（正如本病例的C3/4-C4/5层面)。
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开始开槽时仍采取常规方法，于钩突前角（上图左）沿矢状面（上图右）进行开槽，至椎体后缘骨皮质停止。在宽基底骨化的层面使用枪钳咬除槽底骨皮质时，会发现宽基底层面枪钳前进受阻。
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此时可以使用磨钻，在槽底层面向外扩宽槽底空间（上图左），使用枪钳向外绕过宽基底的骨化物（上图右），咬除槽底骨皮质即可。在槽底使用磨钻向外操作，由于该深度已超过横突孔深度，尚未达到椎管深度，故安全性较高。
处理宽基底骨化时应避免的操作
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磨钻的使用深度应始终控制在椎体后壁的腹侧，不应向背侧伸入椎管。如果术中使用磨钻将开槽底部的骨质全部磨开，在宽基底的病例中则可能出现外侧残留骨化物的情况（上图左），残留的骨化物呈尖刺状，在VOC前移后残留骨化会造成神经压迫，导致相应肌力下降。
如果为了避开宽基底的骨化物将开槽方向由矢状面改为由内倾斜向外（上图右），则容易进入横突孔，损伤椎动脉。
师从史建刚教授，主要研究方向为脊柱退行性疾病（异位骨化、椎间盘退变）的基础与临床研究，作为主要成员参与了ACAF技术的研发和应用推广。任中国医药教育协会骨科专业委员会副秘书长；主持国家自然科学基金、上海市科委、上海市卫健委、军队各层级项目12项，获得国际、国防发明专利、实用新型专利共17项；以第一或通讯作者发表SCI论文53篇，主编副主编专著5部；入选上海市“医苑新星”、长征医院“金字塔”人才、海军军医大学“远航”人才、海军优秀青年科技人才。获上海市科技进步一等奖（ACAF技术，第二完成人）、上海市级医院临床创新一等奖、军队教学成果二等奖、中国医药教育协会科技进步一等奖等奖项，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴。 颈椎后纵韧带骨化症的外科治疗方式传统分为前路和后路两大类。 后路减压的思路是从脊髓的后方打开椎管，让脊髓向后躲避前方的致压骨化物，间接减压，理论上较为安全，但由于骨化物仍占据着椎管前方的空间，其手术效果非常依赖于脊髓的向后漂移程度，对于骨化物较厚的或颈椎曲度不佳的患者往往效果不佳。 前路减压的思路为直接切除致压骨化物，减压直接，理论上效果较好，但因为骨化物对脊髓压迫压迫较重，从神经中削磨、切除骨化物极有可能导致神经损伤，术后出现症状加重甚至瘫痪的后果，故被认为是“有较高技术门槛”的一种手术技术。尤其在“C2后方骨化、“长节段骨化”、“严重骨化”、“宽基底骨化”这4个高难度因素存在时，传统的前路减压手术出现脊髓损伤和脑脊液漏等并发症的风险极大，被很多同行列为前路手术的禁忌。
ACAF技术自从诞生以来，通过保留椎体骨化物复合体避免了切除操作带来的脊髓损伤风险，通过可控前移实现减压过程的安全。在ACAF技术上发展出的Shelter技术可以应对C2后方骨化和较长范围的潜行减压。可以说ACAF已经突破了“C2后方骨化、“长节段骨化”、“严重骨化”这几个颈椎后纵韧带骨化症传统前路减压的禁忌，大大降低了颈椎后纵韧带骨化症的前路手术风险，降低了手术的操作难度。但“宽基底骨化”对于ACAF技术仍是一个挑战。其原因是ACAF开槽的位置一般位于椎弓根的内缘，对于骨化物达到椎弓根内缘甚至向外延伸至椎间孔的病例往往可能出现骨化物残留，或提拉受阻影响减压效果的现象。
这例病例兼具“C2后方骨化、“长节段骨化”、“严重骨化”、“宽基底骨化”这4个高难度因素，可以说是前路手术中的最高难度等级。由于其椎管狭窄率高且颈椎曲度较差，从手术效果考虑应采用前方直接减压。孙璟川副教授通过术前仔细的测量相关参数、周全的手术设计、精巧的手术操作，结合ACAF技术和Shelter技术很好的完成了手术，达到了预期目标。通过在开槽底部向外侧绕过骨化的方法，贯彻了ACAF技术“避实击虚”的思路，规避了切除骨化物的风险，降低了脑脊液漏和椎动脉损伤的的可能性，这一技术方法解决了宽基底骨化物的处理难题，是对ACAF技术的一个有益扩展。 审核 I 史建刚
点评 I 史建刚
编辑 I 孙凯强
