基本情况
一般情况：患者 男 81岁，因“双手麻木伴左肩部疼痛2年余，加重伴行走不稳3月”入院。
现病史：患者诉2年前无明显诱因出现双手麻木，左肩部疼痛不适，双侧上臂外侧及左手1-3指麻木。3月前患者上述症状加重，伴有行走无力，遂就诊于安徽铜陵某医院，行MRI检查提示为“1.颈椎退变，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，以C4/5为甚；2.C4-6椎体后方后纵韧带骨化，局部椎管狭窄。神经根受压及相应水平脊髓腹侧受压。3.C4/5节段颈髓内异常信号，考虑颈髓软化”。担心患者手术难度大，风险高，疗效不佳等，拒绝给予手术治疗。近来患者症状持续加重，难以忍受，治疗意愿强烈，到我院门诊就诊，门诊以“ 1、后纵韧带骨化症;2、颈椎管狭窄症3、脊髓型颈椎病” 收住院。
体格检查：缓慢步入病房，摇晃不稳。颈椎曲度略直，颈椎棘突及两侧脊旁轻压痛，左肩放射痛。颈椎屈伸活动、旋转活动度轻度受限。双肩关节外展活动无明显受限。双上肢肌力：右侧4+级，左侧4-级；双下肢肌力、肌张力基本正常。左侧上肢前臂外侧及1-3手指皮肤感觉减退。臂丛神经牵拉试验：双侧阴性。肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射：左侧亢进，右侧正常；霍夫曼征：左侧阳性，右侧阴性。双侧膝阵挛、踝阵挛：阴性；左侧膝反正亢进，右侧膝反射正常。踝反射：双侧未引出。巴宾斯基征：双侧阴性。四肢肢端血运基本正常。
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术前X线
术前CT
术前MRI
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诊断
1. 颈椎后纵韧带骨化症（C4-C6）
2. 颈椎椎管狭窄症（C4-C6）
3. 颈脊髓压迫症伴不全瘫
手术方案
ACAF （提拉C4 、C5及C6）
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术后X线
术后CT
术后MRI
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术者的话
术式选择及操作思考
前路手术选择？
传统的ACCF手术对脊柱的破坏性较大，且术中神经根损伤、脑脊液漏风险极高，术后可能出现钛网下沉，不融合等可能， ACAF系椎管外操作，避免了上述风险，且自身椎体融合率基本可保证。
后路减压是否可行？
骨化节段长、颈椎曲度尚可，后路减压的确需要考虑。但该患者骨化物侵占率高，椎管狭窄严重且左侧骨化物极度靠外，压迫神经根。后路无法解决以下两个问题：①椎板切除难以对神经根进行直接有效地减压，故根性症状如疼痛等难以改善；②椎板减压后脊髓向后漂移，神经根位移牵拉张力增高，疼痛麻木等症状大概率不减反增，甚至肌力严重下降等情况，故宜避免。
可否直接开槽提拉需前移“骨化物复合体”，而不予处理C4/5及C5/6椎间隙？
术前反复思考这个问题，最后考虑必须处理椎间隙，原因有二：①椎间隙若不处理，需前移“骨化物复合体”没有微调空间，可能无法适应前方预弯钛板，也就无法恢复理想的颈椎曲度，强行拧螺钉提拉则可能出现螺钉“空转”，甚至提拉失败；②椎间盘若不清除，不植骨，则无法形成椎间融合，远期稳定性仍堪忧。
前些年遇到类似病例，常纠结于前路ACCF与后路椎板减压之间的术式选择，困顿于传统术式的并发症及疗效而无法走出，恰如阴霾笼罩。ACAF技术的出现宛如曙光乍现， 让人如沐春风。
ACAF技术不仅能显著降低令人苦恼的并发症，同时具有更好的疗效，其优势主要表现为以下几点：①完全的椎管外操作，降低了脑脊液漏，神经根损伤以及椎管内静脉血管网损伤所致的大出血等并发症；②原位减压，避免了脊髓漂移，神经根牵拉出现C5神经根病，轴性痛等；③椎管前壁系“原装”自体骨及骨化物复合体而非钛网加骨粒的全新“组装”，操作上只要数毫米的“移动”而非完全“推到重来”，故而骨融合无障碍，显著提高融合率，降低内固定失败的发生率。
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术者介绍
凌仕勇
上海市静安区闸北中心医院 骨科 副主任医师
中国中医药信息学会中西医外科智能诊疗分会理事会常务理事，第二军医大学研究生。从事骨科临床工作20余年 擅长脊柱损伤、颈腰椎退变性疾病的诊治以及四肢骨折及软组织创伤的修复重建。在腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、脊髓型颈椎病等疾病的手术治疗方面积累了丰富的经验。尤其对颈椎后纵韧带骨化症、颈椎管狭窄症以及颈椎后凸畸形等方面有深入研究。主持完成ACAF相关市卫建委级课题1项，区级课题1项，发表SCI6篇，中文核心3篇，获国家实用新型专利1项。
供 稿 I 凌仕勇
编 辑 I 孙璟川
审 核 I 史建刚
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