本文刊于： 中华儿科杂志, 2024, 62(12): 1216-1218
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240606-00383
作者：何倩倩 邹东方
单位：中国医科大学深圳市儿童医院神经内科
通信作者：邹东方，Email：fiesta_zou@163.com
封面图：海天印象 作者：马子喻 女，11岁 上海协和双语学校
摘要
患儿 女，4月龄，因“反复抽搐2个月余，加重3 d”就诊于中国医科大学深圳市儿童医院神经内科。患儿2月龄开始出现癫痫发作，伴全面发育落后，有发育倒退现象，脑电图示高峰节律紊乱伴爆发-抑制，颅脑磁共振成像示全脑萎缩及胼胝体发育不良，家系全外显子组测序提示SLC1A2基因新生杂合变异NM_004171.4：c.254T>G（p.Leu85Arg），确诊为发育性癫痫性脑病41型。经多种抗癫痫发作药物治疗无效，患儿6月龄开始生酮饮食治疗后无癫痫发作，发育较前改善。
患儿 女，4月龄，因“反复抽搐2个月余，加重3 d”2022年5月于中国医科大学深圳市儿童医院神经内科住院。患儿2月龄出现无热抽搐，表现为局灶性发作、成串痉挛发作及强直发作，外院就诊，未予抗癫痫治疗。3月龄门诊就诊，脑电图检查后诊断为“婴儿痉挛症”，予口服托吡酯3.7 mg/（kg·d），共3个月，醋酸泼尼松片1.5 mg/（kg·d），2个月余，治疗后痉挛发作频次减少，期间未调整药量。入院前3 d患儿无明显诱因抽搐加重，痉挛发作频率和持续时间均增加，局灶性发作及强直发作无明显变化。患儿系其母第4胎第3产，足月自然出生，出生体重3 550 g，母孕期健康，生后无窒息、抢救史。生后10余 d俯卧位可短暂抬头，2月龄可竖头片刻。父母健康，非近亲婚配，兄长（5、4岁）均健康。母第3胎自然流产（原因不详），否认癫痫及其他遗传性疾病家族史。
入院体格检查：体温36.7 ℃，呼吸28次/min，脉搏128次/min，身高65 cm，体重7.45 kg，头围43.3 cm（同龄同性别儿童 P 90~ P 97）。神志清楚，正常面容，营养良好，全身皮肤未见异常色素斑块，前囟平软，瞳孔等大等圆，心、肺、腹查体无异常。目光无交流，不会抬头、翻身，不看人，不能逗笑。四肢肌力4级，肌张力偏高，余神经系统查体正常。脊柱无畸形，外生殖器未见异常。
辅助检查：血、尿常规，肝、肾功能，甲状腺功能，血氨、乳酸，血、尿串联质谱等均未见异常。颅脑磁共振成像检查未见异常。脑电图示弥漫性ð波发放，睡眠周期无法分辨，可见高峰节律紊乱伴爆发-抑制（ 图1 ）；视觉诱发电位大致正常，听觉诱发电位左侧听阈轻度增高。
图1 发育性癫痫性脑病41型患儿5月龄脑电图 A：清醒期监测到各导联大量低中幅不规则、对称弥漫性1.5~3.0 Hz慢波活动，枕顶、后颞区较多不规则尖棘慢波发放；B：睡眠期检测到高峰节律紊乱伴暴发抑制现象
遗传学检查：家系全外显子组测序示患儿SLC1A2基因杂合变异，NM_004171.4：c.254T>G（p.Leu85Arg），经Sanger测序验证及家系来源分析（ 图2 ），为新生错义变异，父母均未携带，临床表型无异常。据美国医学遗传学与基因组学学会（American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG）指南标准判为可能致病（PS2+PM2_Supporting+PP3+PM5）。未检测到小片段插入缺失、拷贝数变异和其他染色体异常。
注：箭头示变异位点
图2 发育性癫痫性脑病41型患儿及父母SLC1A2基因测序图 患儿携带SLC1A2基因c.254T>G新生杂合变异，父母均无该位点变异
诊疗及随访情况：结合患儿临床表现及基因检测结果，诊断为发育性癫痫性脑病41型（developmental and epileptic encephalopathy-41，DEE41）。依据患儿癫痫发作形式、脑电图结果及发育表现，可诊断为婴儿癫痫性痉挛综合征，入院后予托吡酯5 mg/（kg·d）、促肾上腺皮质激素［4 U/（kg·d）分2次肌内注射，共使用14 d，醋酸泼尼松续贯治疗1个月余］，氯硝西泮0.03 mg/（kg·d）、丙戊酸钠30 mg/（kg·d）治疗，仍有反复发作。6月龄予生酮饮食联合鸡尾酒疗法（维生素B 1 100 mg/d、维生素B 2 50 mg/d、维生素B 6 20 mg/d、维生素B 12 10 mg/d、维生素C 0.1 g/d、维生素E 100 mg/d、辅酶Q10 20 mg/d和左卡尼汀5 ml/d）治疗后癫痫发作逐渐缓解。6月龄颅脑磁共振成像可见全脑萎缩，9月龄颅脑磁共振成像示双侧大脑弥漫性脑萎缩进展，胼胝体发育不良，双侧基底节区、胼胝体膝部可见异常信号，1岁3月龄颅脑磁共振成像示大脑弥漫性脑萎缩进展，伴幕上脑室扩张，基底节区及胼胝体膝部异常信号消失（ 图3 ）。患儿随访至1岁6月龄时头围44 cm（< P 3），体重10.5 kg，可竖头90°，仰卧牵拉头能跟随，能翻身，坐位全前倾，可注视刺激物，灵敏性不足，不能追听追视，不能逗笑，咿呀发音，0~6岁儿童行为发育评估量表显示大运动、精细运动、适应能力、语言及社会行为5个维度得分明显落后于正常同龄儿。末次随访时间至2024年4月，患儿2岁3月龄，已1年9个月余未再出现癫痫发作，脑电图、颅脑磁共振成像表现基本同1岁3月龄。
图3 发育性癫痫性脑病41型患儿颅脑磁共振成像结果 A、B：3月龄T1加权成像（A）、T2加权成像（B），未见明显异常；C、D：6月龄T1加权成像（C）、T2加权成像（D），可见双侧大脑半球脑沟、脑裂增宽，脑室扩大，提示全脑萎缩伴脑白质髓鞘化延迟；E：9月龄T1加权成像，示全脑萎缩；F：9月龄扩散加权成像（DWI），示双侧基底节区及胼胝体膝部异常信号，胼胝体发育不良；G：1岁3月龄T1加权成像，示双侧大脑弥漫性脑萎缩较前进展，伴幕上脑室扩张；H：1岁3月龄DWI，示基底节区及胼胝体膝部异常信号消失
讨论
DEE41是一类与SLC1A2基因变异相关的发育性癫痫性脑病，多于生后6个月内起病，随年龄增长生长发育严重迟缓甚至出现倒退现象，有多种癫痫发作类型，伴明显的肌阵挛及强直性痉挛发作，可有视觉障碍，影像学可见脑萎缩、大脑髓鞘化不良、胼胝体菲薄 ［ 1 ］ 。本例患儿符合DEE41临床特点。家系全外显子组测序提示患儿存在SLC1A2基因杂合变异，第254位核苷酸T被替换为G，导致第85号氨基酸由亮氨酸变为精氨酸，为新生错义变异，ACMG评级为可能致病。SLC1A2基因定位于染色体11p13，包含11个外显子 ［ 2 ］ ，编码由573个氨基酸组成的兴奋性氨基酸转运蛋白2（excitatory amino acid transporter 2，EAAT2） ［ 3 ］ 。EAAT2是溶质载体1家族5种结构不同的高亲和力谷氨酸转运蛋白中最丰富的亚型，由跨膜结构域（transmembrane domains，TM）1~8和两个螺旋发夹环（helical hairpins，HP）1与HP2组成，其中TM3、TM6-8、HP1和HP2形成转运结构域包含所有底物结合位点，TM1、TM2和TM4-5组成外围保护支架被称为支架结构域，有助于转运结构域功能的表达 ［ 2 ］ 。EAAT2广泛分布于整个大脑的星形胶质细胞，调控机制复杂，与Na +、K +、Ca 2+、腺苷等多种物质相关。EAAT2利用Na +/K +-ATP酶协同转运3个Na +和1个H +同时逆向转运1个K +过程中产生的能量，将胞外的谷氨酸转运到胞质中，经γ-谷氨酰胺循环转化储存于突触囊泡，当神经冲动传导至突触末梢，电压门控Ca 2+通道开放，胞内Ca 2+浓度迅速增加，触发囊泡出胞，谷氨酸被大量释放到突触间隙激活突触后膜的谷氨酸受体，该转运途径可清除中枢神经系统突触间隙近90%的谷氨酸 ［ 2 ， 4 ］ 。EAAT2表达和功能障碍时，突触间隙的谷氨酸不能被及时清除，造成谷氨酸兴奋性毒性，引起癫痫发作。本例与既往文献报道的6种SLC1A2基因错义变异所致蛋白质变异体包括Gly82Arg、Leu85Pro、Leu85Arg、Pro289Arg和Val318Leu，其中Gly-82和Leu-85残基位于EAAT2的TM2结构域，Pro-289残基位于TM5结构域，相关变异主要影响支架结构域功能 ［ 5 ］ ，Val-318残基位于TM6结构域，变异可影响转运结构域功能 ［ 6 ］ 。位于TM2、TM5支架结构域的变异体临床症状均较重，经多种药物治疗效果不佳 ［ 1 ］ ，本例变异体Leu85Arg位于TM2结构域，症状基本同已报道病例，提示破坏支架结构域的正常表达，可能显著降低EAAT2的功能。Val318Leu变异体位于TM6转运结构域，该变异患儿起病时间较晚，临床表型较轻，单一抗癫痫发作药物治疗就能很好地控制癫痫发作，推测位于转运结构域的变异比位于支架结构域的变异对EAAT2的表达和功能影响更小 ［ 7 ］ 。有研究发现 ［ 1 ］ ，野生型SLC1A2基因转染细胞表现出完全正常的谷氨酸转运活性，SLC1A2变异基因转染细胞的谷氨酸摄取显著降低，野生型SLC1A2基因和SLC1A2变异基因一起转染时，转染细胞的谷氨酸转运活性降低到50%以下，表明SLC1A2变异基因通过显性负效应机制减少但不完全破坏SLC1A2基因的功能表达，使显性和隐性变异之间存在临床表型的差异。Kovermann等 ［ 8 ］ 在对模型小鼠的研究中证明Gly82Arg和Leu85Pro变异将影响容积依赖性阴离子通道（volume regulated anion channel，VRAC）的氨基酸残基，使其扩大孔径以允许L-谷氨酸通过；Pro289Arg变异则减少L-谷氨酸的摄入，增加VRAC的阴离子电流，这3个变异均可增强VRAC活性，引起神经元过度兴奋。Qu等 ［ 5 ］ 在动物实验中发现钙库操纵的Ca 2+内流（store-operated Ca 2+entry，SOCE）通路作为非兴奋性神经细胞的主要Ca 2+调节机制，Gly82Arg、Leu85Pro、Pro289Arg 3个变异均可能干扰内质网中SOCE机制的功能表达，抑制SOCE通路可能抑制癫痫发作。本例患儿经生酮饮食治疗达到癫痫无发作，发育较前改善。生酮饮食是难治性癫痫的常见治疗方法，多不饱和脂肪酸作用机制是目前被认可的假说之一 ［ 9 ］ 。生酮饮食治疗过程中产生的多不饱和脂肪酸能直接抑制电压门控性Na +和Ca 2+通道，激活脂质敏感的K +通道，增强Na +/K +-ATP酶活性，从而促进EAAT2及时清除细胞外谷氨酸，阻止神经元过度兴奋，达到控制癫痫发作的效果。总之，DEE41起病早，预后差，临床症状大多较重且缺乏特异性，生酮饮食治疗可能有效，早期识别并启动生酮饮食治疗可能改善预后。
参考文献（略）
