【临床研究与实践】儿童神经白塞综合征5例的临床特征及预后分析
学术
健康
2025-02-07 18:03
北京
本文刊于：中华儿科杂志, 2025, 63(1): 80-83DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240810-00568作者：王莲 闫淯淳 王艺霖 马立燕 唐永霞 赖建铭单位：宁夏医科大学总医院儿科，首都儿科研究所附属儿童医院放射科，宁夏医科大学总医院放射科，首都儿科研究所附属儿童医院风湿免疫科通信作者：赖建铭，Email：laijm99@sina.com![]()
封面图：《不要气候灾难》 作者：李梓凡 女，8岁，山东大学附属中学小学部趵突泉校区
摘要
目的探讨儿童神经白塞综合征（NBS）的临床特征及预后。
方法病例系列研究，分析2014年4月至2024年4月宁夏医科大学总医院儿科、首都儿科研究所附属儿童医院风湿科确诊的5例NBS患儿的临床、脑磁共振成像、实验室及随访资料，评估患儿NBS的治疗效果。
结果5例NBS患儿中男2例、女3例，就诊年龄8~17岁，发病到诊断时间为2 d至4年。2例患儿治疗期间出现头晕、头痛、抽搐，1例患儿出现意识障碍，1例患白塞综合征4年后逐渐出现失语、肢体活动障碍、吞咽困难、肌力下降，1例无临床症状。4例患儿C反应蛋白、红细胞沉降率均增高，1例患儿脑脊液白细胞、免疫球蛋白G增高。4例患儿脑磁共振成像表现为多部位病变，为双侧额叶、枕叶、顶叶、侧脑室旁以及胼胝体病变；1例脑磁共振成像示多发脱髓鞘病，颈胸椎磁共振成像示颈髓及胸髓纤细。5例患儿均使用激素联合免疫抑制剂或生物制剂治疗。随访6个月至4年，4例治疗效果良好，1例最终放弃治疗。
结论NBS临床表现无特异性，脑磁共振成像提示病变累及部位和病变形态无特异性。激素联合免疫抑制剂或生物制剂治疗NBS预后良好。
白塞综合征（Behçet′s syndrome，BS）是一种病因不明的系统性血管炎，特征为反复口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤和眼部病变。BS可累及神经系统称之为神经白塞综合征（neuro-Behçet′s syndrome，NBS） ［ 1 , 2 ］ 。NBS是BS致残、致死的主要原因之一 ［ 3 ］ 。国内儿童NBS的相关大样本病例分析少见。本研究总结分析了5例儿童NBS的临床特点、影像学及实验室资料，旨在提高儿科医师对NBS临床症状的认识，减少误诊。
病例系列研究，收集2014年1月到2024年4月在宁夏医科大学总医院儿科、首都儿科研究所附属儿童医院风湿科确诊的5例BS引起的神经病变的临床资料。纳入标准：（1）年龄小于18岁；（2）同时符合国际风湿病学会联盟BS及NBS国际共识中NBS的诊断标准 ［ 4 , 5 ］ 。排除标准为除外感染性中枢神经系统疾病、先天性中枢神经系统畸形、系统性红斑狼疮、血管炎等风湿性疾病脑损伤情况。本研究获得伦理委员会批准（KYLL-2024-1332），患儿家属均知情同意。1. 资料收集：回顾性分析电子病历系统，收集5例患儿的临床资料，包括性别、年龄、临床症状、影像学、实验室检查、治疗及临床预后等基本信息。2. 随访资料收集：回顾性门诊复诊方式进行资料收集，分别为治疗后2周、1个月、6个月、1年，病程超过1年的患儿每年随访1次，末次随访时间为2024年4月。随访时辅助检查包括C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、神经系统查体、磁共振成像等。3. BS诊断标准 ［ 4 ］ ：（1）反复口腔溃疡，1年内反复发作3次；（2）反复生殖器溃疡；（3）眼部病变：前和（或）后葡萄膜炎，视网膜血管炎；（4）皮肤病变：结节红斑样病变，脓性丘疹，痤疮样皮疹，假性毛囊炎；（5）针刺试验阳性。符合诊断标准中（1）的同时，符合其余4项中2项可诊断为BS。4. NBS诊断标准 ［ 5 ］ ：根据临床神经系统查体和影像学诊断。47例BS患儿中男22例、女25例，其中NBS患儿5例，男 2例、女3例。5例NBS患儿就诊年龄分别为8~17岁，从发病到诊断的时间为2 d至4年，见 表1 。![]()
由 表1 ，可见5例患儿均表现口腔溃疡、皮疹、针刺反应阳性，2例便血，1例有贫血貌。2例患儿治疗期间出现头痛、头晕、抽搐，1例患BS 4年之后逐渐出现饮水呛咳、吞咽困难、构音出现障碍同时出现眼震、舌颤，双手不自觉颤抖症状，左手麻木、双下肢无力、肢体活动障碍、肌力下降、二便失禁。1例出现意识障碍，1例没有神经系统症状。2例血压升高，2例（例1、5）颈抵抗阳性，1例（例3）双侧Babinski征、双侧Chaddock征阳性，其余4例阴性。5例均表现为多部位病变。病变累及部位无特异性，2例（例1、5）NBS患儿脑磁共振成像表现为多部位病变，病变累及部位无特异性，可见双侧额叶、枕叶、顶叶、侧脑室旁以及胼胝体病变。病变形态无特异，多为点、片状，呈T1加权像低信号，T2加权像高信号。1例提示胼胝体压部异常信号，考虑新鲜缺血灶。1例脑软化灶，脑梗死。1例头颅磁共振成像提示右侧侧脑室旁（ 图1A、B ）、胼胝体膝部、左侧岛叶病灶呈异常弥散高信号，考虑脱髓鞘病变伴桥脑、延髓、脊髓萎缩；颈胸椎磁共振成像提示颈髓及胸髓纤细（ 图1C、D、E ）。![]()
图1 儿童神经白塞综合征（例3，17岁）磁共振成像 头颅轴位可见右侧脑室体部旁白质斑片状异常信号（红圈），T1加权像呈低信号（A），T2加权像呈高信号（B）；颈胸髓磁共振成像示矢状位T1加权像（C）、矢状位T2加权像（D），轴位T2加权像（E），3个位置脊髓信号未见明显异常改变、脊髓纤细（蓝框）、体积减少，呈萎缩改变，脊膜下间隙明显增宽由 表1 可见，5例血常规白细胞计数均增高（10.2~26.3）×10 9/L，1例（例1）血红蛋白下降，5例患儿血小板数值均在正常范围。4例患儿ESR（35~117 mm/1 h）增高，C反应蛋白（12.8~171.0 mg/L）增高，1例（例3）脑脊液白细胞计数、免疫球蛋白G增高，脑脊液中蛋白、葡萄糖、氯在正常范围。5例患儿抗核抗体阴性、抗双链-DNA、补体、血培养、EB病毒、巨细胞病毒、抗链球菌溶血素O、结核菌素试验、T细胞亚群数值、免疫球蛋白均在正常范围内。随访时间6个月至4年，至末次随访年龄10~21岁，无失访患儿。5例NBS给予甲泼尼龙20 mg/kg冲击治疗，之后给予甲泼尼龙2 kg/mg续贯并逐渐减量。4例（例1、2、3、5）NBS联合环磷酰胺1 g/m 2，每个月1次，共6次。3例（例1、3、5）NBS联合甲氨蝶呤治疗。3例（例1、2、3）NBS联合沙利度胺治疗。1例（例5）NBS联合英夫利西单抗治疗。治疗后，5例NBS复查CRP、ESR正常。1例（例3）慢性进展型实质性神经白塞综合征（parenchymal NBS，p-NBS）症状无好转，最终放弃治疗。其余4例NBS，2例（例1、5）口服甲泼尼龙片4 mg/d维持。1例（例2）停用激素，继续沙利度胺治疗。1例（例4）停用所有药物。4例（例1、2、4、5）NBS均正常上学，智力正常。BS是一种全身性血管炎，临床表现为口腔溃疡、血管病变、关节痛和（或）关节炎及皮疹等 ［ 2 ， 6 ］ 。神经系统也是重要受累器官之一 ［ 1 , 2 ］ 。BS好发于30~40岁患者，其中NBS的发生率为5%~15% ［ 7 ］ ，儿童罕见 ［ 8 ］ 。国内缺乏儿童NBS的相关大样本病例分析。根据BS神经系统受累分为两类，即原发性或直接由BS引起（就是通常所指的NBS）和继发性或间接由BS引起。原发性又分为脑实质性损失和非实质性损伤（血管性） ［ 5 ］ 。本组5例均为原发性BS脑实质性损伤，根据临床和神经影像学检查，又将中枢神经系统受累的NBS分为3型，p-NBS表现为中枢神经系统炎症性实质病变，p-NBS中脊髓病变较为罕见，预后也更差 ［ 9 ］ 。p-NBS根据临床病程又进一步细分为急性（例1、2、4、5）和慢性进展型p-NBS（例3）。急性p-NBS多急性起病，短时间内出现各种神经系统受累表现。而慢性进展型p-NBS则起病隐匿，逐渐出现神经系统表现，病情进行性加重，临床漏诊、误诊率高，预后不佳。头痛是成人NBS常见的临床特征，包括头晕、精神错乱、人格改变、颅神经功能障碍、感觉障碍、构音困难、共济失调和偏瘫等 ［ 10 ］ 。本组患儿中临床表现也多种多样，例1、例5表现为头痛、头晕、抽搐。例3表现为走路不稳、构音困难、肢体无力、长期卧床。例4出现意识障碍。例2无神经系统症状，仅脑磁共振成像发现小的梗死灶。NBS脑脊液检查多无明显特异性，急性期细胞数可有升高，大部分患者的总蛋白轻度升高，例3脑脊液中的寡克隆蛋白阳性与文献报道一致 ［ 11 ］ 。脑磁共振成像是诊断NBS的金标准，p-NBS急性期可在磁共振成像上观察到脑实质内异常病灶，T1加权像等信号或低信号，T2加权像则为高信号，病灶周围可见水肿。脑实质病变形状多样。在成人中，较为典型的征象为瀑布征 ［ 2 ］ ，指病变沿丘脑、中脑、脑干分布。但儿童尚无相关报道，可能与样本量少，病变累及范围不同有关。4例p-NBS均表现为多部位病变。病变累及部位无特异性，可见双侧额叶、枕叶、顶叶、侧脑室旁以及胼胝体病变。病变形态无特异，多为点、片状，呈T1加权像低信号，T2加权像高信号 ［ 12 ］ 。局部病灶弥散加权像可见弥散高信号，提示病变处于急性期，由于缺氧导致细胞毒性水肿。与成人相比，本组患儿的病变受累范围相对小。对于脑实质受累的BS，推荐大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂 ［ 13 ］ 。本组2例（例1、2）患儿应用甲泼尼龙冲击治疗，同时联合环磷酰胺冲击治疗，临床治疗效果良好。对于重症神经功能障碍及伴多系统严重受累的NBS，英夫利昔单抗临床治疗有效 ［ 14 ］ ，2018年欧洲风湿病防治联合会指南也指出肿瘤坏死因子-α单克隆抗体应作为重症或难治性p-NBS患者的一线药物 ［ 14 ］ 。1例（例5）应用激素冲击和免疫抑制剂的同时加用英夫利昔单抗治疗，临床效果显著。NBS罕见，临床表现不特异。颅内病变部位和形态不特异。大多数NBS患儿对激素和免疫抑制剂联合治疗敏感，预后良好。![]()
