【临床研究与实践】儿童胰胆管损伤经内镜逆行胰胆管造影及支架置入的临床效果分析
学术
健康
2025-02-05 18:02
北京
本文刊于：中华儿科杂志, 2025, 63(1): 70-74DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20241119-00843单位：国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院消化内科通信作者：吴捷，Email：wujie_0901@163.com![]()
封面图：《不要气候灾难》 作者：李梓凡 女，8岁，山东大学附属中学小学部趵突泉校区
摘要
目的探讨胰胆管损伤患儿经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及支架置入的效果。
方法回顾性队列研究。分析2021年1月至2022年12月在首都医科大学附属北京儿童医院诊断为胰胆管损伤并行ERCP及支架置入的22例患儿临床资料，收集患儿的人口学信息、临床资料、内镜下治疗方式、术后并发症及临床预后情况，分析引起胰胆管损伤的病因、胰胆管损伤发生的部位、ERCP术后并发症情况及支架置入后好转及痊愈时间。根据引起胰胆管损伤的病因分为外科术后、胰腺外伤、急性胰腺炎、慢性胰腺炎、系统性红斑狼疮5组；根据胰胆管损伤发生的部位分为胆总管、胰头、胰体、胰尾4组，采用多因素方差分析比较各组间好转及痊愈时间。
结果22例患儿中男8例、女14例，年龄7.5（3.3，10.8）岁，引起胰胆管损伤的主要原因是手术（7例）及外伤（5例）；22例患儿中19例为胰胆管瘘、3例为胰胆管狭窄。22例患儿完成33例次ERCP手术，3例次胆管或胰管狭窄者均未能越过狭窄处，无法进行内镜干预，手术成功率91%（30/33），首次ERCP成功者均置入胰管或胆管支架，支架位于胰胆管瘘口处。3例次出现术后胰腺炎（9%，3/33），5例次出现高淀粉酶血症（15%，5/33），4例次术后感染（12%，4/33）。成功置入支架患儿随访均>1年，术后体外引流均有明显好转。不同病因引起的胰胆管损伤患儿好转时间差异无统计学意义（ F=0.65， P=0.637），愈合时间差异有统计学意义（ F=6.46， P=0.004），其中系统性红斑狼疮引起的损伤的愈合时间与外科术后、外伤、急性胰腺炎、慢性胰腺炎组间比较差异均有统计学意义（均 P<0.05）。不同胰胆管损伤部位患儿的好转及愈合时间差异均无统计学意义（均 P>0.05）。
结论ERCP及支架置入可安全有效地改善胰胆管损伤患儿的临床症状，早期干预可改善远期预后。
胰胆管损伤由多种原因所致，如腹部外伤、外科手术、急慢性胰腺炎及全身疾病累及等，表现为胆瘘、胰瘘、胰胆管狭窄等，病情迁延不愈，为患儿带来巨大痛苦 ［ 1 , 2 , 3 ］ 。随着内镜技术的发展，其在成人胰胆管损伤中的应用逐渐得到临床医生的认可，但是对儿童这一特殊群体，既往对胰胆管损伤患儿多采用手术治疗，内镜治疗经验尚缺乏。本研究对胰胆管损伤患儿的临床资料、治疗方式、并发症及预后进行分析、总结，分享经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）及支架置入在儿童胰胆管损伤应用的经验，旨在提高临床医生对胰胆管损伤的认识，为临床决策提供参考。
回顾性队列研究。选择2021年1月至2022年12月在首都医科大学附属北京儿童医院诊断为胰胆管损伤的22例患儿为研究对象。纳入标准：（1）临床诊断存在胆瘘、胰瘘、胆管狭窄、胰管狭窄；胰胆管损伤诊断标准参照中国胰瘘、胆瘘相关指南进行诊断 ［ 1 , 2 ］ 。（2）腹部磁共振成像及B超考虑存在胰胆管损伤。（3）进行内镜下治疗。临床资料不完整者除外。本研究获得首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准，批号：［2024］-E-041-R，并豁免知情同意。1.资料收集：通过医院病案系统收集入组患儿的年龄、性别、胰胆管损伤病因、损伤部位、内镜下治疗方式、术后并发症及临床预后情况。2.内镜治疗方法：本组均由经验丰富的内镜医师选用成人常规十二指肠镜完成内镜操作。选择性插管成功后，循导丝插入切开刀或造影导管行逆行胆管或胰管造影，了解瘘口位置、狭窄程度及长度、胆管或胰管是否中断、胆管或胰管与囊肿、周围积液交通情况，尽可能使导丝越过瘘口处，并根据损伤胆管或胰管内径及瘘口位置置入合适的支架。如导丝无法越过瘘口，则将导丝经瘘口进入囊肿腔，并将支架入囊肿腔内进行引流；如胆管或胰管中断，导丝能越过中断位置，则循导丝置入支架；术中如合并瘘口处胰管狭窄，根据实际情况行扩张探条进行扩张后循导丝置入支架，支架头端应越过瘘口位置；如导丝无法越过，则于乳头侧留置支架进行引流。3.术后处理：术后常规禁食，密切观察患儿并发症发生情况，个体化予抗生素抗感染、止血、生长抑素抑制胰酶分泌等对症处理，观察腹痛、发热及出血情况。术后监测血淀粉酶升高正常值3倍以上且存在上腹痛超过24 h诊断为术后胰腺炎；血淀粉酶升高小于正常值3倍且存在轻微腹痛24 h后缓解或血淀粉酶升高无腹痛，诊断为高淀粉酶血症；无腹痛者可予逐渐恢复饮食。监测术后体温变化，如出现发热，监测血常规、C反应蛋白等炎症指标，警惕术后感染可能。4.观察指标：（1）患儿基本情况、术前症状等；（2）ERCP 完成情况：诊断结果、治疗措施、术后引流液情况等；（3）患儿术后并发症情况，主要包括术后胰腺炎、术后高淀粉酶血症、出血、穿孔、发热等。5.分组与比较：不同疾病的随访时间窗按照“儿童经内镜逆行胰胆管造影术临床应用管理规范专家共识（2024）”推荐的时间 ［ 4 ］ 。按照引起胰胆管损伤的病因分为5组，即外科术后组、胰腺外伤组、急性胰腺炎组、慢性胰腺炎组、系统性红斑狼疮组；按照胰胆管损伤的部位分为4组，即胆总管组、胰头组、胰体组、胰尾组。比较各组间好转及痊愈时间的差异。好转标准：（1）体外引流管引流量减少；（2）影像学监测：积液或假性囊肿等缩小或消失；（3）临床症状好转。好转时间为临床诊断胰胆管损伤开始，至ERCP术后观察同时满足3条标准时的时间。痊愈标准：（1）监测影像学提示积液或囊肿消失；（2）取出支架后未形成新的积液或囊肿；（3）取出支架后临床症状无反复。痊愈时间自临床诊断胰胆管损伤开始，至ERCP术后同时满足3条标准的时间。采用 SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用![]()
± s 表示，组间比较采用多因素方差分析，不符合正态分布的计量资料以 M（ Q 1， Q 3）表示，以双侧 P<0.05为差异有统计学意义。22例患儿共行33例次ERCP手术，男8例，女14例，年龄7.5（3.3，10.8）岁。22例患儿共行33例次手术，其中7例患儿行2次ERCP手术，2例患儿行3次手术。30例次成功插管，成功率91%（30/33），3例次因胆管或胰管狭窄未能插管成功。22例患儿术前临床症状均存在腹痛，临床评估后考虑存在胰胆管损伤，包括胆瘘或胰瘘、胆管狭窄或胰管狭窄，故行ERCP及支架置入。33例次手术中行内镜下胰管支架置入23例次，内镜下胆管支架置入3例次，内镜下胰管支架置换4例次，因狭窄仅行ERCP未能置入支架3例次。22例患儿引起胰胆管损伤原因有手术（7例，32%）、外伤（5例，23%）、急性胰腺炎（4例，18%）、慢性胰腺炎（2例，9%）、系统性红斑狼疮（3例，14%）、急性白血病（1例，4%）。22例患儿的胰胆管损伤情况如下：胆瘘3例、胰瘘14例、胰腺胸膜瘘2例、胰管狭窄1例、胆管狭窄2例。3例胆瘘均位于胆总管远端。14例胰瘘患儿的损伤部位为胰头3例、胰体5例、胰尾6例。2例胰腺胸膜瘘患儿1例在胰体、1例在胰尾。合并胰腺假性囊肿者12例。22例患儿均行ERCP，其中19例患儿完成ERCP及支架置入，胆道支架选用7 Fr，胰管支架选用5 Fr或7 Fr支架置入，支架长度根据专家共识进行测量 ［ 4 ］ ，尽量越过瘘口或狭窄处留置支架；胰管离断者于近端胰管内留置支架，支架长度5~9 cm。首次ERCP成功者均置入胰管或胆管支架，支架位于胰胆管瘘口处。术后监测体外引流或胰周积液情况，均有好转，好转时间3.9（2.0，7.0）d。术后监测体温、腹痛及淀粉酶变化，3例次出现术后胰腺炎（9%，3/33），其中2例次病因为急性胰腺炎，1例次为胰腺外伤，临床评估为轻型，均在72 h内缓解。5例次出现高淀粉酶血症（15%，5/33），其中3例次为ERCP失败者，2例次为急性胰腺炎。4例次术后出现发热（12%，4/33），其中2例次为急性胰腺炎合并胰腺假性囊肿，1例次为胰腺外伤并胰腺假性囊肿，1例次为胆瘘，经积极抗感染治疗后均可控制。19例成功置入支架患儿随访均>1年。因急性白血病合并胰瘘（胰尾）患儿仅1例，未纳入统计分析。18例不同病因组成功置入支架患儿的好转和愈合时间见 表1 ，好转时间组间比较差异无统计学意义（ F=0.65， P=0.637），愈合时间组间比较差异有统计学意义（ F=6.46， P=0.004），进一步两两比较发现，系统性红斑狼疮引起的损伤的愈合时间与外科术后、胰腺外伤、急性胰腺炎、慢性胰腺炎组之间差异均有统计学意义（均 P<0.05），其他病因组间比较差异均无统计学意义（均 P>0.05）。不同胰胆管损伤部位患儿的好转时间及愈合时间差异均无统计学意义（ F=1.62、0.84， P=0.230、0.530），见 表2 。![]()
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胰胆管损伤原因多样，目前胆管损伤主要原因是医源性损伤 ［ 1 ， 3 ］ ，胰管损伤则可继发于急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺手术、恶性肿瘤或腹部创伤等 ［ 2 ， 5 ］ 。但是目前的研究多基于成人资料，儿童胰胆管损伤尚缺乏系统的研究。本研究显示引起胆管损伤主要原因是外科手术，这一结论与文献报道一致 ［ 1 ］ 。而对于胰管损伤除了外科手术、外伤、胰腺炎外 ［ 6 ］ ，系统性红斑狼疮、血液系统疾病等也可累及胰管形成胰瘘，可造成胰腺假性囊肿等并发症 ［ 7 ］ ，本组系统性红斑狼疮和血液系统疾病均为合并急性胰腺炎并发假性囊肿者，予ERCP及胰管支架置入后好转。既往对于胰胆管损伤多采用内科保守、外科手术治疗，随着内镜技术的发展，其在胰胆管损伤方面的治疗效果获得了临床医生的认可 ［ 2 ］ 。本研究发现ERCP及胰胆管支架置入可安全有效地促进胆瘘或胰瘘患儿病情的恢复，此结论与文献报道一致 ［ 2 ］ 。本组患儿不同部位的胰胆管损伤内镜治疗后好转及愈合时间差异无统计学意义，此结论与成人相同 ［ 8 ］ 。不同病因之间进行对比发现，儿童系统性疾病的愈合时间较其他病因组愈合时间长，外伤、手术、急慢性胰腺炎之间愈合之间差异并无统计学意义，此与文献报道不同 ［ 8 ］ 。分析原因，一方面本研究的病例数不多，尚需要更多的数据支持；另一方面，处于生长发育阶段的儿童患者无基础疾病时给予积极改善引流，可以获得更好的临床预后。本研究发现全身性疾病累及胰腺者引起的胰瘘，其愈合时间与其他因素之间差异有统计学意义，这也提示临床医生在进行ERCP干预后仍需要重视原发病的治疗。胰腺手术是导致主胰管损伤的主要医源性因素。约40%的胰瘘患者可出现明显的临床症状，需进行干预治疗 ［ 9 , 10 ］ 。传统的治疗方式包括抗感染、营养支持、抑制胰酶分泌等对症支持治疗以及建立通畅有效的外引流措施。目前有研究显示置入胰管支架建立有效内引流，可促进胰瘘愈合并减少胰瘘持续时间 ［ 11 ］ 。也有学者针对胰腺手术瘘的形成原因，提出对胰腺肿瘤手术患儿可预防性置入胰管支架，有效保护胆胰管、减少术后胰瘘和远期胆胰管狭窄等并发症 ［ 12 ］ 。本中心也是吸取胰腺术后胰瘘患儿的治疗经验，对术前评估可能损伤胆胰管的手术患儿预防性置入胰管或胆管支架，未来将就胰胆肿瘤疾病的预防性治疗进行更深入的研究。有学者提出ERCP可用于胰腺创伤后早期的诊断和治疗 ［ 13 ］ ，但有术后胰腺炎等严重并发症的风险。Rosenfeld等 ［ 14 ］ 认为ERCP可用于诊断胰管损伤和处理狭窄、瘘管等晚期并发症，但在损伤早期，ERCP可能不能改善预后或加速恢复。世界急诊外科学会联合美国创伤外科协会共同发布指南建议慎重选择合适的患者应用ERCP，并且在实施之前完成横断面影像检查 ［ 15 ］ ，这提示进行ERCP前需充分评估影像学资料，无内镜禁忌时方可进行ERCP。本研究显示，对胰腺外伤或胰腺手术后出现的胰瘘患儿早期积极进行内镜干预对临床预后有很大的帮助，本研究患儿均在发现胰瘘的2~4周进行ERCP及支架置入术。此时间与“中国胰瘘消化内镜诊治专家共识（2020，北京）”中提出的时间一致，保守治疗2~4周未愈合的胰瘘应考虑内镜下治疗 ［ 2 ］ ，另外本组有2例胰管狭窄患儿进行内科保守治疗长达2个月以上，损伤局部瘢痕化、狭窄，导致ERCP时导丝并不能越过狭窄处，无法成功置入支架，这也提示早期进行ERCP及支架置入可以避免因胰管狭窄等造成的无法置入支架的可能。但目前针对胰腺外伤后胰瘘处理的最佳时间尚需进一步的研究。ERCP常见的并发症有术后胰腺炎、出血、感染等，最常见的是术后胰腺炎，本组患儿术后胰腺炎的发生率与文献报道一致 ［ 16 , 17 ］ ，但约有12%的患儿出现术后感染，此数据与相关文献报道不同 ［ 18 ］ 。ERCP术后感染常见的原因是胆道结石、狭窄或治疗干预下胆道系统的细菌发生改变 ［ 18 ］ ，但是本组仅有1例胆瘘患儿术后出现发热，其余均为胰瘘合并假性囊肿，推测可能原因一方面是内镜操作过程中肠道菌群逆行感染，另一方面ERCP后胰管连接假性囊肿，囊液经胰管引流至肠腔出现感染可能，但具体是何种原因目前尚不确定。这一现象提示对存在胰瘘、假性囊肿患儿需术后积极预防性抗感染治疗，密切监测体温及炎性指标的变化，警惕感染进一步加重。综上所述，对于存在胰胆管损伤的患儿，积极内镜治疗是安全的，一旦内科保守治疗无效时应尽早采取内镜治疗。但本研究存在一定的局限性，首先，与其他观察性研究相似，可能存在选择偏倚的风险；其次为单中心研究且样本量较少，可能存在结果偏倚，应考虑更大的样本量进行前瞻性研究和长期随访，并尽可能开展多中心多术者参与的研究。![]()
