本文刊于：中华儿科杂志, 2024, 62(12): 1208-1210
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240828-00607
作者：周煜 张洪霞 杨嘉年 张朕杰 马明圣 宋红梅
单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院儿科，山东大学附属儿童医院（济南市儿童医院）肾脏风湿免疫科
通信作者：宋红梅，Email：songhm1021@126.com
封面图：海天印象 作者：马子喻 女，11岁 上海协和双语学校
摘要
患儿 男，13岁，因“反复发热、咳嗽、间断皮肤淤点10年”入院。3岁时出现发热、咳嗽，伴有全身皮肤散在出血点，血常规发现血小板减少，白细胞、红细胞计数均正常；住当地医院院查尿常规、肝肾功均正常，凝血阴性；C反应蛋白、红细胞沉降率、IgG未见异常；Epstein-Barr病毒、巨细胞病毒等感染指标均阴性；骨髓穿刺提示骨髓增生明显活跃，巨核细胞成熟障碍，符合免疫性血小板减少。予口服激素治疗后血小板恢复，1个月后停用激素，仍有反复发热，每年2~6次，通常伴有呼吸道症状，未重视。2年后再次出现皮肤出血点，血小板计数3×10 9/L，再次短期加用泼尼松，血小板计数正常后逐渐减停。患儿13岁复发，血小板计数2×10 9/L，转于本院住院治疗。否认反复腹泻、口腔溃疡，无湿疹等病史。既往史、个人史、家族史无特殊。
注：箭头示基因变异位点
图1 CD3γ缺陷患儿及其父母的一代测序图 A：患儿及父亲存在c.213del，p.Lys71AsnfsTer40变异；B：患儿及母亲存在c.360del，p.Phe120LeufsTer60变异
讨论
CD3γ缺陷通常表现为反复感染同时伴有一定程度的自身免疫表现，包括自身免疫性甲状腺炎、炎症性肠病或自身免疫性溶血性贫血伴或不伴血小板降低等，本例患儿为仅表现为复发性免疫性血小板减低的CD3γ缺陷。CD3共包含4条链，分别为CD3δ、CD3ε、CD3γ和CD3ζ，这些链两两结合分别形成CD3δ/ε、CD3γ/ε、CD3ζ/ζ后，结合T细胞受体（T cell receptor，TCR）αβ形成TCR-CD3复合物 ［ 1 ］ 。该复合物在T细胞成熟过程中起至关重要的作用，尤其是TCR信号传导的强度在调控T细胞在胸腺内进行阳性选择和阴性选择以及在外周的效应T细胞与调节性T细胞的相互作用中起着至关重要的作用 ［ 2 ］ 。因此，CD3功能缺陷必然会引起以T细胞功能缺陷为主要表现的免疫出生缺陷。既往报道中，CD3δ及CD3ε缺陷会引起TCRαβ +T细胞发育障碍 ［ 3 , 4 ］ ，而CD3ζ缺陷可导致循环T细胞数量的减少以及功能丧失 ［ 5 ］ ，因而均可引起严重联合免疫缺陷表型。但是既往报道中，CD3γ缺陷以联合免疫缺陷表现为主。体外实验表明，CD3γ缺陷的T细胞内可产生由TCR、CD3δε、CD3δε、CD3ζζ形成的“另类”TCR-CD3复合物，因此由CD3δ部分替代CD3γ ［ 6 ］ ；然而这些T细胞仍然会存在包括内吞作用受损、TCR再表达延迟、细胞因子生成减少等问题 ［ 7 ］ 。这可能是对于CD3γ缺陷表现为相对较轻的联合免疫缺陷表型的一种解释。CD3γ缺陷的治疗通常以对症支持为主，包括针对反复呼吸道感染，可予间断输注人免疫球蛋白治疗，或加用预防性抗菌药物治疗；针对自身免疫性甲状腺炎引起甲状腺功能减退可加用甲状腺激素替代治疗。对于较严重的自身免疫表现，如肾病综合征、自身免疫性溶血性贫血等，通常采用激素或激素联合免疫抑制剂如环孢素或霉酚酸酯等治疗。尽管如此，既往报道中仍然有5例的CD3γ缺陷病例报道出现死亡结局，其死因分别为呼吸衰竭（3例）、移植物抗宿主病合并败血症（1例）、败血症（1例） ［ 8 , 9 , 10 , 11 ］ 。在基因型与表型的关联性上，既往多个家系报道均发现存在先证者诊断后，家系筛查诊断出轻症或无症状患者的情况，提示CD3G基因变异位点与临床表现严重程度可能关联性并不强。考虑到CD3γ缺陷T细胞可由CD3δ部分替代CD3γ，是否临床表型同时与CD3γ基因变异以及CD3δ多态性相关，可能有待于更多家系的发现以及进一步的研究。
参考文献（略）
