本文刊于：中华儿科杂志, 2024, 62(12): 1125-1127
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240920-00657单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院儿科通信作者：宋红梅，Email：songhm1021@126.com
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封面图：《青山绿水是我家》 作者：王叙淳 男，12岁，北京亦庄实验中学
摘要
随着医学模式由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，患儿健康相关的生存质量已经成为医疗工作者密切关注的问题，儿童风湿免疫病领域也不例外，如何在提高风湿免疫病患儿生存期的同时提高患儿的生存质量已成为近年来的研究热点，这也是对儿科医师提出的新挑战。儿科医生应提升对儿童风湿免疫疾病的早期识别、减少并发症、建立精准治疗方案、提高药物依从性、减少药物不良反应助力改善患儿的生存质量。另外儿童风湿免疫的医生应重视和心理医生、家长合作，共同提升患儿生存质量。20世纪30年代开始生存质量被医务工作者关注，国际抗风湿病联盟于1997年就风湿病患者的生存质量达成共识，生存质量是指不同文化和价值体系中的个体对其目标、期望、标准及其关注等有关的生存状况的综合体验。从医疗保健角度讲生存质量专指受健康或疾病影响最大的生存问题，因此称为“健康相关生存质量（health-related quality of life，HRQL）”。HRQL是多维度的，包括疾病状态和治疗不良反应、治疗满意度、身体机能、社会功能和生活幸福感以及精神健康（包括情绪健康状况及认知功能）等。儿童风湿免疫疾病通常以多系统受累、慢性病程、疾病活动和缓解相交替为特征，是影响儿童HRQL的主要疾病。疾病本身以及治疗方法都可能影响患儿的HRQL。改善风湿免疫病患儿的HRQL是临床医师和研究人员的当务之急。
儿童风湿免疫病的早期诊断对改善预后尤为重要，该类疾病临床表现多样，可以表现为发热、乏力等非特异性全身症状，也可以有皮疹，关节肿痛，血液、肾脏、神经和心肺受累的表现，是一组异质性很大的疾病。诊断方面需要注意排除感染、肿瘤等疾病，而诊断标准多为分类标准，因此儿童风湿免疫病常被漏诊、误诊，可能造成残疾，甚至危及生命。以幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）为例，不及时诊治会逐渐进展为关节畸形，甚至更严重的残疾。而延误诊断的重要影响因素包括医生对疾病的认识程度、受累关节情况（少关节型和附着点炎相关的关节炎） ［ 1 , 2 ］ 。为提升基层医生及其他专科医生对风湿免疫疾病的认识，中华医学会儿科学分会免疫学组等制订了“中国儿童系统性红斑狼疮诊断与治疗指南”“中国幼年皮肌炎诊断与治疗指南”“中国儿童IgA血管炎诊断与治疗指南”“中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南”等儿童常见风湿免疫病的诊治指南，以提升医生的认识。儿童风湿免疫病的并发症也应引起重视。巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS）是儿童风湿免疫病的严重并发症，可危及生命。以全身型JIA（systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA）为例，sJIA患儿表现出持续高热、血细胞尤其是血小板进行性减少、血清铁蛋白持续增高等，对MAS发生具有提示意义 ［ 3 ］ 。尽早识别sJIA是否合并MAS并启动治疗十分关键。肺间质病变是另一个需要重视的并发症。合并肺间质病变的儿童可能起病隐匿，部分以发热、咳嗽为主要表现，逐渐出现气促、呼吸困难并快速出现低氧血症，快速进展致呼吸衰竭是导致患儿死亡的主要原因，其中抗黑色素瘤分化相关基因5阳性最常合并快速进展肺间质病变 ［ 4 ］ 。JIA相关葡萄膜炎既是JIA常见关节外并发症，也是造成儿童JIA失明的重要原因之一。JIA相关葡萄膜炎是一种慢性、非肉芽肿性、非感染性葡萄膜炎，常累及眼前段，大多数呈隐匿起病，患儿多在首诊时已出现威胁视力的并发症 ［ 5 ］ 。因此及早发现该类疾病的相关并发症，可以降低致死、致残风险，提高患儿HRQL。二、精准评估、个体化治疗、提高依从性、减少药物不良反应
儿童风湿免疫病具有较大的异质性，其治疗原则是根据患儿疾病严重程度及脏器受累情况，进行早期、规范、个体化治疗，在最大限度改善和延缓脏器损伤的同时，尽可能减少药物不良反应以改善生活质量。医生应合理选择初始治疗方案和维持治疗方案，规范应用糖皮质激素及免疫制剂或生物抑制剂，以减少药物不良反应，尤其注意药物对儿童生长发育产生的影响。系统性红斑狼疮患儿脏器受累出现肾功能不全、肺间质病变和肺动脉高压以及神经精神性狼疮时，将严重影响患儿的生理心理健康，生存质量下降达40%。幼年皮肌炎钙质的沉积持续存在，可导致肢体和关节严重的残疾。在实际临床工作中应充分认识和评估疾病的严重程度，及时有效地控制疾病的活动和进展，尽可能减少器官功能的损伤。对疾病严重程度评估，不同疾病有相应的评估工具，如儿童系统性红斑狼疮可选择系统性红斑狼疮疾病活动度评分-2000和系统性红斑狼疮国际协作组和美国风湿病学损伤指数评分别评估患儿疾病活动度和脏器损伤程度。
个体化药物治疗的目标是在恰当的时间将适宜的药物以正确的剂量给予适合的患儿，以最大限度提高药物疗效，减少相关毒性，最终改善患儿预后。儿童个体化药物治疗影响因素主要有发育因素导致的药物药代动力学在患儿间差异，影响药物吸收、分布、代谢的变化；药物代谢酶活性、转运体功能以及药物受体的遗传变异。高质量的前瞻性的非生物和生物改善疾病的抗风湿性药物（disease modifying antirheumatic drug，DMARD）药物动力学-药效学研究在儿童风湿免疫病的开展将有利于阐明药物暴露和反应的个体内和个体间变异性，未来结合药物基因组学的研究将有助于儿童风湿免疫病实现个体化治疗 ［ 6 ］ 。风湿免疫病患儿长期处于服用药物控制疾病的阶段，服药依从性差可能会导致疾病控制不佳甚至疾病复发，这是影响风湿免疫病儿童HRQL的重要原因之一。研究发现儿童系统性红斑狼疮的药物依从性仅为35%，在依从性差的患儿中46%担心药物有不良反应，33%的患儿表示难以记住服用药物 ［ 7 ］ 。患儿及其家属的信任对药物依从性有积极影响，对患儿进行有关疾病、治疗方案和坚持治疗益处的教育、精简治疗方案、预防或尽量减少药物不良反应，引导大龄患儿自我管理、了解药物的重要性以及父母的态度、家庭的参与和对服用药物的严格监控等措施，对改善依从性至关重要。减少药物不良反应是提高风湿免疫病患儿生存质量的重要措施。非生物和生物DMARD药物是治疗儿童风湿免疫病的关键药物，该类药物使用不当可能导致严重感染或条件致病菌感染，甚至引起死亡。在治疗风湿免疫病的过程中要注意动态评估免疫功能，及时发现感染迹象。糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮、幼年皮肌炎等风湿免疫病的主要药物，长期使用糖皮质激素可导致儿童生长抑制和骨质疏松。有研究表明，约25%的系统性红斑狼疮患儿会出现身高生长受影响，并且和糖皮质激素的剂量相关 ［ 8 ］ 。长期系统性应用糖皮质激素治疗的风湿免疫病儿童，在低疾病活动状态时给予重组人生长激素可以促进身高增长速度并实现追赶性生长，然而使用生长激素的最佳时机和最佳剂量尚未确定，长期安全性暂无报道。风湿免疫病患儿的精神心理疾病发病率高，对HRQL有显著影响。针对儿童风湿免疫病的研究发现，高达75%患儿有心理健康问题，常见的问题有焦虑（66%）、抑郁（53%）、自杀念头（23%）、注意力缺陷障碍（20%）和进食障碍（18%） ［ 9 ］ 。针对风湿免疫病患儿的精神心理疾病存在诊断不足、干预治疗欠缺。加强患儿的心理健康教育，制订心理健康干预策略，提高患儿对心理健康干预的接受度和可及性对提升HRQL非常重要。医疗人员通过整合免疫治疗和精神卫生治疗，提高对精神卫生的接受度和可及性，制订心理健康干预策略，共同改善儿童风湿免疫病的精神心理健康。从儿科顺利过渡到成人科室，是保障患有风湿性疾病的青少年治疗延续、逐步学习疾病管理的过程，也是提升其未来HRQL的保障。向成人科室的过渡可以在青春期后段开始，这需要患儿、家长、儿科和成人医疗团队共同参与，需要患儿重点培养独立生活技能和自我鼓励 ［ 10 ］ 。有条件的医院可以设立由儿科医师和成人内科医师共同参与的联合过渡门诊，使青春期风湿免疫病患儿及家长与成人医务人员提前接触，增进双方的沟通和了解是促使成功过渡的关键。通过病历或专病数据管理平台等共享信息途径确保过渡团队互通患儿信息，这些对于风湿免疫病患儿有效过渡也至关重要。提高风湿免疫病患儿的HRQL是医患共同追求的目标。我国儿童风湿免疫病注册登记平台已建立，将为促进儿童风湿免疫疾病的早期诊断、完善疾病评估手段、建立精准治疗方案等提供条件，助力风湿免疫病儿童的慢病管理。另外儿童风湿免疫的医生应重视和心理医生、成人科室、家长合作，共同提升患者HRQL。![]()
