封面图：《山洪倾泻》 作者：龚书瑶 女，9岁 江苏省南通市第三附属小学
摘要
目的分析以川崎病样症状起病的全身型幼年特发性关节炎（sJIA）患儿的临床特点。
方法病例对照研究。选择2018年1月至2024年8月重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科24例以川崎病样症状起病的sJIA患儿为川崎病合并sJIA组，选取同科室同期96例川崎病患儿为川崎病组，83例sJIA患儿为sJIA组，收集3组间一般资料、临床表现、实验室检查及并发症资料。组间比较采用Mann-Whitney U或Kruskal-Wallis H检验 、χ²检验或Fisher确切概率法。
结果川崎病合并sJIA组、川崎病组、sJIA组之间起病年龄、热程比较差异均有统计学意义［3.4（2.5，7.3）比3.4（1.9，4.8）比8.8（5.1，11.7）岁，24.5（18.0，37.3）比23.0（18.0，31.0）比7.0（6.0，8.0）d， Z=67.09、138.24，均 P<0.05］；川崎病合并sJIA组24例患儿中，20例（83%）存在关节症状，9例（38%）结膜充血；川崎病合并sJIA组、川崎病组、sJIA组发生冠状动脉损伤率比较，差异有统计学意义［58%（14/24）比44%（42/96）比6%（5/83）， χ 2=40.50， P<0.05］；川崎病合并sJIA组sJIA组及川崎病组发生巨噬细胞活化综合征风险的比例，差异有统计学意义［17%（4/24）比10%（8/83）比0， P<0.05］。川崎病合并sJIA组24例患儿中，接受2个疗程静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗仍无应答11例（46%），应用糖皮质激素21例（88%）。川崎病合并sJIA组大剂量激素使用率高于sJIA组［29%（7/24）比5%（4/83）， χ 2=12.95， P<0.05］。川崎病合并sJIA组中，使用生物制剂17例（71%），1例使用阿达木单抗，16例接受托珠单抗治疗（托珠单抗过敏4例）；11例（46%）托珠单抗治疗者规律随访1个月，10例有效。
结论以川崎病样临床症状起病的sJIA患儿，有川崎病与sJIA的临床特征，对起病年龄小、热程偏长，伴有关节症状，IVIG耐药的川崎病患儿需及时警惕sJIA可能，及时予以激素及生物制剂治疗。
川崎病和全身型幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA）是儿童常见的全身性自身炎症性疾病，均以发热为临床突出表现 ［ 1 ］ ，但治疗和预后有很大差别，在疾病初期，不完全川崎病与sJIA鉴别困难 ［ 2 , 3 ］ 。以川崎病样症状起病的sJIA发病率低，国内外仅少数研究报道 ［ 4 , 5 ］ ，特征认识不充分。临床早期识别、及时有效治疗对于改善预后至关重要，本研究比较分析以川崎病样症状起病的sJIA与川崎病、sJIA患儿的临床特征，为疾病早期诊断和鉴别提供参考。
对象和方法
一、对象
病例对照研究。选择2018年1月至2024年8月重庆医科大学附属儿童医院风湿免疫科24例初诊川崎病并接受静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）治疗后被确诊为sJIA（即以川崎病样症状起病的sJIA）为川崎病合并sJIA组。纳入标准：同时符合川崎病及sJIA标准诊断 ［ 6 , 7 ］ 。选取同科室同期96例川崎病患儿为川崎病组，83例sJIA为sJIA组。所有组排除标准：（1）非初次起病；（2）已接受糖皮质激素、生物制剂、缓解病情抗风湿药物治疗；（3）除外感染性疾病、其他自身免疫性疾病、恶性血液系统疾病。本研究经重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会批准［2024年伦审（研）第385号］，豁免患儿知情同意。
二、方法
1. 资料收集：通过电子病历系统收集患儿基础资料（年龄、热程），临床表现（发热、皮疹、结膜充血、口舌改变、淋巴结肿大、肢端改变、关节症状），血常规（白细胞计数、血红蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白），肝功能（天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶），细胞因子（白细胞介素-6、白细胞介素-10、白细胞介素-1β、γ-干扰素），T淋巴细胞表面分子（CD3 +CD8 +绝对计数、CD3 +CD4 +绝对计数），B淋巴细胞表面分子（CD19 +计数），自然杀伤细胞表面分子（自然杀伤细胞计数），治疗方案及并发症［冠状动脉损伤（coronary artery injury，CAL）及巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS）］。
2. 诊断标准：川崎病诊断标准参照美国心脏协会发布的川崎病诊断指南 ［ 6 ］ ，sJIA诊断参照2001年国际抗风湿病联盟或2019年国际儿童风湿病试验组织诊断标准 ［ 7 ］ 。
三、统计学处理
应用SPSS 27.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以 ± s
结果
讨论
川崎病和sJIA疾病早期临床表现相似，治疗和预后不同，临床上存在以川崎病样症状起病的sJIA，是一类病初诊断川崎病，接受IVIG治疗无效后被确诊为sJIA患者 ［ 8 , 9 ］ ，以下简称川崎病合并sJIA。本研究探讨川崎病合并sJIA患儿与川崎病、sJIA的临床特征，为早期诊断和有效治疗提供思路。本研究发现川崎病合并sJIA与川崎病起病年龄均小于sJIA，sJIA与川崎病合并sJIA热程均长于川崎病患儿。发热的伴随症状有助于诊断sJIA ［ 10 , 11 ］ ，本研究所有川崎病合并sJIA患儿均出现皮疹，关节症状是除皮疹外第2常见临床表现 ［ 12 , 13 , 14 ］ ，结膜充血少见。因此低龄患儿，超过普通热程，存在关节症状，经治疗仍反复发热的川崎病可作为警惕sJIA的重要线索。
川崎病和sJIA均属免疫活化的全身炎症性疾病。本研究进一步分析3组患儿临床免疫学特点发现，川崎病组CD19 +B细胞计数、白细胞介素-6、白细胞介素-10水平均高于sJIA组，说明川崎病组B细胞活化更加明显。与川崎病组、sJIA组相比，川崎病合并sJIA组白细胞计数水平更高、贫血程度更重，天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶水平更高，川崎病合并sJIA患儿呈更加显著的炎症反应。血浆细胞因子水平检测，川崎病合并sJIA组γ干扰素和白细胞介素-1β水平均高于sJIA。本研究结果也提示对于难治性的川崎病和sJIA患儿可考虑γ干扰素或白细胞介素-1拮抗的生物治疗可能有效。
CAL是川崎病最重要的并发症，但并非川崎病所特有 ［ 15 ］ ，少数sJIA亦有CAL ［ 16 ］ 。本研究发现川崎病合并sJIA组CAL发生率高于sJIA，而与川崎病组间差异无统计学意义，这提示以川崎病样症状起病的sJIA需要常规筛查超声心动图，及时发现冠状动脉并发症。MAS是继发性噬血细胞综合征的亚型 ［ 17 , 18 ］ ，其起病急、进展快、病死率高，是影响儿童风湿性疾病预后的重要并发症。MAS最常并发于sJIA，并无并发其他亚型JIA的报道，其次见于川崎病等其他风湿性疾病 ［ 19 ］ 。Gorelik等 ［ 10 ］ 报道，sJIA-MAS发生率为7%~22%，川崎病-MAS发生率为1%~2%。在本研究中，纳入的川崎病样本均未发生MAS，sJIA-MAS为10%，而川崎病合并sJIA-MAS高达17%，这提示以川崎病样症状起病的sJIA可能更容易并发MAS。
sJIA治疗药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药和生物制剂等 ［ 20 , 21 ］ 。川崎病主要为IVIG和阿司匹林治疗 ［ 22 ］ 。在本研究中11例（46%）川崎病合并sJIA接受4 g/kg IVIG剂量仍无效；糖皮质激素使用率低于sJIA（88%、94%），川崎病合并sJIA组接受≥10 mg/kg剂量者高于sJIA，而sJIA患儿大多接受2~5 mg/kg剂量。川崎病和sJIA组与普通sJIA生物制剂使用率相当（71%、59%），托珠单抗是最常应用药物 ［ 23 , 24 ］ ，川崎病合并sJIA组过敏反应的发生率更高。治疗效果方面，川崎病合并sJIA与sJIA患儿托珠单抗治疗后1个月疗效分析，本研究发现其在体温、皮疹、关节症状及实验室检查方面差异均无统计学意义。因此，以川崎病样症状起病的sJIA在规范激素治疗无应答的情况下，尽早及时选择激素及生物制剂是治疗关键 ［ 25 ］ ，多数治疗应答良好。
综上所述，sJIA和川崎病是关联性极强的2个疾病，以川崎病起病的sJIA患儿兼有2组疾病的临床特点，对起病年龄小、热程长、川崎病症状不典型、伴有关节症状的川崎病及时警惕sJIA可能，及时予以激素及生物制剂治疗，多数治疗应答良好。
