本文刊于：中华儿科杂志, 2024, 62(12): 1145-1150
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240830-00614
作者：中国医师协会儿科医师分会消化学组 中华医学会儿科学分会消化学组 中华儿科杂志编辑委员会
通信作者：杨敏，Email：yangmin1008@gdph.org.cn；江米足，Email：mizu@zju.edu.cn
![]()
封面图：《静谧乡村》 作者：吕佳宜 女，11岁 北京第二实验小学
摘要
肝糖原贮积病（GSD）是一组先天性糖代谢异常疾病，除空腹低血糖、乳酸酸中毒、肝肾肿大、高脂血症、高胆固醇血症、高尿酸血症及生长迟缓等临床特征外，患儿还可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀及厌食等消化道症状，部分患儿需要接受消化内镜诊疗。在消化内镜诊疗围术期，肠道准备、术前和术中的禁食更容易诱发低血糖反应。为此，中国医师协会儿科医师分会消化学组、中华医学会儿科学分会消化学组、中华儿科杂志编辑委员会组织专家检索查阅了国内外各类文献，基于对肝GSD的血糖管理和消化内镜诊疗的充分认识，结合临床实践经验，应用改良德尔菲法制订了肝GSD患儿消化内镜诊疗围术期管理规范专家共识，旨在对肝GSD儿童消化内镜围术期实施精细化规范化管理，降低消化内镜操作时发生严重不良反应的风险，提高消化内镜诊疗成功率。
糖原贮积病（glycogen storage disease，GSD）是一类罕见的以糖原代谢障碍为特点的具有高度遗传异质性的遗传代谢病，病因为催化糖原合成和分解的某些酶先天性缺陷。发病率为1/25 000~1/20 000 ［ 1 ］ ，主要累及器官包括肝、肾、肌肉、脑和消化道 ［ 2 ］ ，目前已报道的亚型有24种，其中GSD Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅲ型、Ⅳ、Ⅵ型和Ⅸ型主要累及肝脏，又称肝GSD ［ 3 ］ 。肝GSD的临床特征包括空腹低血糖、乳酸酸中毒、肝肾肿大、高脂血症、高胆固醇血症、高尿酸血症、乏力及生长迟缓等，还可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀及厌食等消化道症状，其中以GSD Ⅰb型的消化道症状最为突出，并伴有反复口腔溃疡及肛周病变 ［ 4 , 5 , 6 ］ 。有研究显示75%以上的GSD Ⅰb型患儿消化内镜检查发现与炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）相似的黏膜病变 ［ 4 ， 7 ］ ，这种病变又称为GSD相关IBD。随着病程延长，可能继发肠狭窄等严重并发症，对患儿的生长发育和生活质量造成严重的影响 ［ 2 ， 8 ］ 。研究认为GSDⅠb型的反复感染和IBD与中性粒细胞减少和功能缺陷有关 ［ 7 ， 9 ］ 。由于部分肝GSD患儿对低血糖耐受性高 ［ 10 ］ ，直到患儿出现意识障碍、抽搐等表现，检测血糖才发现已经降至危险水平。而消化内镜检查围术期，需要进行禁食、禁水及肠道准备等，可能会诱发严重低血糖，危及患儿生命。为降低肝GSD患儿消化内镜检查围术期发生严重不良反应的风险，使其顺利完成消化内镜诊疗，中国医师协会儿科医师分会消化学组、中华医学会儿科学分会消化学组及中华儿科杂志编辑委员会组织专家制订了“肝糖原贮积病患儿消化内镜诊疗围术期管理规范专家共识（2024）”（以下简称本共识）。
本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册，注册网址为 http：//www.guidelines-registry.cn/，注册号为PREPARE-2023CN588。本共识成立了共识工作小组，包括儿童消化、儿童内分泌代谢专业领域的30位专家，负责共识问卷设计、文献检索、撰写、组织专家讨论投票、修改等工作。所有工作组成员均声明不存在与本共识相关的利益冲突。问题的遴选基于儿童肝GSD合并消化系统症状以及消化内镜围术期综合管理的关键问题，通过问卷的形式征求所有共识专家组成员的意见和建议，最后将17个临床问题纳入陈述。之后就这些临床问题以“糖原贮积病”“诊断”“治疗”“消化内镜”“围手术期管理”“内镜特征”“glycogen storage disease”“diagnosis”“management”“digestive endoscopy”“perioperative management”“endoscopic features”等作为中、英文检索词，在Pubmed、Web of Science、万方数据、维普中文期刊数据库进行全面的文献检索和收集，检索时间为1979至2024年，同时纳入国内外GSD和儿童消化内镜领域相关的指南和共识。共识制订采用改良德尔菲法，专家组先后经过1次现场会议、1次线上会议及2轮投票，达成共识的“陈述”。投票分为5个等级：完全赞成、部分赞成（但有一定保留）、赞成（但有较大保留）、不赞成（但有一定保留）、完全不赞成。根据得票率将推荐等级分为：A（强烈推荐），即完全赞成得票比例为 80% 及以上；B（推荐），即完全赞成和部分赞成得票比例相加为 80%及以上；C（建议），即完全赞成、部分赞成及赞成得票比例相加为80%及以上；未达到C级则不予采纳。本共识的使用人群为儿内科、儿童消化专科、儿童内分泌代谢专科及其他肝GSD相关专业的医师；目标人群为0~18岁肝GSD患儿。
陈述1：饮食疗法是肝GSD患儿的一线治疗，饮食管理的目标是维持血糖稳定及正常生长发育，减少代谢紊乱，减少并发症（推荐等级A）。
低血糖是肝GSD的显著特征 ［ 11 ］ 。因此在肝GSD患儿的治疗中，饮食管理是至关重要的一环，饮食不当引发低血糖可能会危及生命 ［ 6 ， 9 ， 12 ］ ，其治疗目标是维持正常的血糖水平，预防继发性代谢紊乱，并预防长期并发症 ［ 9 , 10 ， 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ］ 。陈述2：GSDⅠ型患儿的饮食管理包括限制蔗糖、乳糖的摄入，婴幼儿推荐选择无蔗糖、无乳糖配方（推荐等级A）。超过80%的肝GSD为GSDⅠ、Ⅲ、Ⅵ和Ⅸ型 ［ 11 ］ ，本共识主要阐述此四型GSD的饮食管理。肝GSD由于参与糖原合成与分解过程的酶生成障碍而引起先天性糖代谢异常，其中GSDⅠ型存在双糖利用障碍，需要限制蔗糖、乳糖的摄入 ［ 6 ， 9 ］ 。因母乳中乳糖含量高，GSDⅠ型婴幼儿单纯母乳喂养时容易出现严重高脂血症和乳酸酸中毒，建议换用无蔗糖、无乳糖配方 ［ 6 ］ 。其他肝GSD如Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型可摄入乳糖、蔗糖 ［ 10 ， 21 ］ 。陈述3：根据年龄和个体差异选择添加的淀粉类型，以维持血糖稳定：6月龄以上肝GSD患儿在基础饮食基础上可以添加生玉米淀粉（uncooked cornstarch，UCCS）；年龄较大的患儿可添加改良支链玉米淀粉（推荐等级A）。UCCS能在肠道中缓慢释放葡萄糖，使血糖在较长时间内保持稳定 ［ 22 ］ ，显著降低了肝GSD患儿的病死率 ［ 23 , 24 ］ 。不同类型肝GSD使用UCCS的剂量不同：（1）GSDⅠ型患儿：UCCS的建议剂量为6~36月龄患儿每3~4小时进食1次，每次1.0~1.6 g/kg，37月龄至18岁患儿每6小时进食1次，每次1.5~2.5 g/kg ［ 9 ， 25 ］ 。（2）GSD Ⅲ型患儿：由于具备完整的糖异生和通过磷酸化酶、葡萄糖转移酶与分支酶代谢糖原的能力，低血糖程度通常比GSDⅠ型要轻，1.0 g/kg的 UCCS可维持4 h以上的正常血糖水平 ［ 10 ］ 。但仍有部分GSD Ⅲ型的低血糖与GSDⅠ型同样严重，UCCS的用量可能需要与GSDⅠ型相似 ［ 10 ］ 。（3）GSDⅥ型患儿：指南建议睡前进食UCCS来维持夜间正常血糖 ［ 21 ］ 。（4）GSDⅨ型的营养建议与GSD Ⅵ型相似 ［ 21 ］ 。使用UCCS饮食治疗时需注意以下几点 ［ 2 ， 11 ］ ：（1）6月龄以内的婴儿，由于淀粉酶发育不成熟，不建议使用。（2）UCCS不可加热，也不可用热水冲泡；不能与柠檬汁或维生素C一起食用，以免葡萄糖快速释放而造成血糖较大波动 ［ 25 ］ 。（3）UCCS 1.0 g加入2~3 ml凉开水中服用。稀释度可以根据偏好或耐受性进行调整。（4）UCCS的不良反应包括腹胀和（或）腹泻，个体化调节服用量，达到维持血糖的目的 ［ 10 ］ 。改良支链玉米淀粉较普通的UCCS能更长时间（8~10 h）维持血糖稳定，是5 岁以下患儿稳定夜间血糖的有效替代治疗方式，起始剂量为每次2.0 g/kg，睡前1次口服可维持夜间血糖稳定 ［ 26 , 27 , 28 ］ 。
陈述4：部分肝GSD患儿可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀及厌食等消化道症状（推荐等级A）。
部分肝GSD患儿伴有消化道症状 ［ 4 ］ ，尤其以GSDⅠb型显著，此型患儿还可伴有反复口腔溃疡、肛周脓肿或肛瘘，GSD相关IBD发生率较高 ［ 29 , 30 , 31 ］ 。陈述5：伴有反复消化道症状的肝GSD患儿，有必要进行消化内镜检查，确定是否存在消化道黏膜病变，评估受累的范围和严重程度（推荐等级A）。国内外文献报道24%~77%的GSDⅠb型患儿有IBD的临床表现 ［ 4 ， 31 ］ ，提出GSDⅠb型患儿在出现腹泻、腹痛、消化道出血等症状时，需要排除GSD相关IBD，通过影像学检查、消化内镜及组织病理学等明确诊断 ［ 32 ］ 。既往认为GSD相关IBD是GSDⅠb型患儿独有的并发症，而临床发现其他类型的肝GSD患儿也可能存在消化道症状，但未接受消化内镜评估。既往研究显示GSD相关IBD常在青春期前出现，病变肠段累及随病程逐渐增多，可继发肠狭窄、肠穿孔等严重并发症，影响患儿的生长发育和生活质量 ［ 33 , 34 ］ 。因此，有反复消化道症状的肝GSD患儿，有必要接受消化内镜检查，以评估消化道黏膜病变的范围及程度 ［ 4 ， 35 ］ 。
陈述6：儿童消化内镜临床应用适应证与禁忌证同样适用于肝GSD患儿（推荐等级A）。国际上儿童消化内镜指南主要有北美儿童胃肠肝病营养学会联合美国消化内镜学会的儿童消化内镜共识意见、日本儿童消化内镜指南、欧洲儿童胃肠肝病营养学会联合欧洲消化内镜学会的儿童消化内镜指南，我国2019年制订了“中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识” ［ 36 ］ 。以上指南和共识规定的儿童胃镜和结肠镜的适应证与禁忌证基本一致 ［ 36 , 37 , 38 , 39 ］ ，明确指出疑诊IBD和累及消化道的其他系统疾病均是儿童消化内镜检查的适应证。陈述7：静脉全身麻醉下进行消化内镜检查，常规的术前禁食方案同样适用于肝GSD患儿，但应监测血糖和血乳酸水平，可静脉补充葡萄糖维持血糖在正常范围（推荐等级A）。建议儿童在全身麻醉下进行消化内镜检查。无法全身麻醉时，需要在严密监测下进行深度镇静以完成内镜检查 ［ 37 , 38 ， 40 ］ 。术前禁食时间遵循“6-4-2规则”，即固体食物的禁食时间至少6 h，母乳的禁食时间为4 h，清水的禁食时间为2 h ［ 39 ］ 。禁食期间监测血糖、电解质和乳酸水平 ［ 25 ， 40 , 41 , 42 ］ 。陈述8：肝GSD患儿在禁食期间易发生严重低血糖，要持续静脉滴注葡萄糖溶液以维持血糖在正常范围（推荐等级A）。需要在消化内镜前后科学管理肝GSD尤其是GSDⅠ型患儿的血葡萄糖和电解质水平。按照管理指南和围术期管理经验，患儿应在手术前1 d入院，以便可以提供持续静脉滴注葡萄糖溶液 ［ 25 ， 40 , 41 , 42 ］ 。陈述9：消化内镜术中监测血糖，根据血糖水平调整葡萄糖溶液输注速率，维持血糖在5~8 mmol/L，直至消化内镜检查完成，患儿完全苏醒，恢复进食（推荐等级A）。消化内镜术中维持良好的镇静镇痛可减轻围术期应激反应，有利于血糖的稳定。围术期血糖维持在5~8 mmol/L，应避免血糖水平过高 ［ 6 ， 25 ， 43 ］ 。血糖过高或者过低均会影响患儿糖代谢途径以及内分泌激素水平的变化，可能影响复苏及预后。术中应继续使用5%~10%葡萄糖溶液，并在术中监测血糖和血乳酸水平。静脉输液应该持续到重新建立经口喂养。一旦患儿开始经口喂养，葡萄糖输液应在数小时内慢慢减停。需要提醒的是，乳酸林格氏液不应用作静脉输注液 ［ 6 ， 25 ， 43 ］ 。陈述10：为防止低血糖发生，肝GSD患儿肠道准备期间，在遵循“6-4-2规则”的前提下，仍可进食UCCS（推荐等级A）。肝GSD患儿依赖于UCCS维持血糖。在肠道准备期间，常要求患儿进食少渣食物或者半流质食物，但是可以继续进食UCCS，注意UCCS的禁食时间仍需遵循“6-4-2规则” ［ 42 ］ 。陈述11：肠道准备方案可以选择口服聚乙二醇电解质散、乳果糖或温生理盐水清洁灌肠（推荐等级A）。国内外指南对于不同年龄患儿的肠道准备方案建议同样适用于肝GSD患儿 ［ 36 , 37 , 38 , 39 ］ ：（1）2岁以下患儿应在检查前通过温生理盐水清洁灌肠（80~100 ml/kg）进行肠道准备。2岁以下患儿辅食添加尚少，仍保留部分奶制品喂养，且这类患儿口服药物依从性差。因此，生理盐水灌肠的效果可以满足消化内镜检查肠道准备的需要，不需要口服聚乙二醇电解质散或乳果糖。（2）可疑结肠狭窄的患儿，酌情下调聚乙二醇电解质散的剂量，有穿孔风险或重度活动性出血的患儿慎用。
陈述12：GSDⅠb型患儿胃镜下表现为食管、胃及十二指肠黏膜充血水肿、点片状糜烂等非特异性的改变（推荐等级A）。
有关肝GSD患儿胃镜下表现的报道较少，已有的国内外文献报道GSDⅠb型患儿胃镜显示食管、胃及十二指肠黏膜充血、水肿和糜烂等非特异性的改变 ［ 30 ， 34 ， 44 , 45 , 46 ］ 。
陈述13：肝GSD患儿的肠镜表现与典型的IBD不完全相同（推荐等级A）。
国内外多项研究和病例报道显示肝GSD患儿的肠镜特征为黏膜充血、水肿、糜烂，血管纹理消失或新生小血管网，单个或节段性分布的多个深大的环形溃疡、炎性增生和肠狭窄 ［ 4 ， 30 ， 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ］ 。与典型的IBD内镜表现不同的是，肝GSD患儿无纵向溃疡和铺路石样病变 ［ 30 ， 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ］ 。
陈述14：GSDⅠb型患儿的消化内镜检查可以进行常规黏膜活检（推荐等级A）。
改良波尔图标准推荐对所有考虑IBD的患儿进行结肠镜及胃镜检查，无论内镜下是否见病变，各个消化道节段均需进行多点活检 ［ 37 ］ 。虽然GSDⅠb型患儿常伴有中性粒细胞减少和功能缺陷，仍然可在胃肠镜检查中进行常规黏膜活检。
陈述15：结束消化内镜检查操作后，应在复苏室或监护室内严密观察患儿的心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度等各项指标直至患儿苏醒。检测随机血糖1次（推荐等级A）。
儿童无痛消化内镜诊疗的麻醉管理中建议，实施镇静或麻醉操作结束的患儿需在麻醉复苏室观察至少30 min，观察患儿心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度等生命体征，避免呼吸抑制、反流误吸、坠床等不良事件的发生 ［ 36 ］ 。除此以外，肝GSD患儿应注意监测血糖水平。
陈述16：术后完全清醒后，婴幼儿先尝试经口进食无乳糖配方，6月龄以上患儿可以恢复进食UCCS（推荐等级A）。
为了尽快稳定患儿的血糖，预防低血糖等不良事件发生，建议术后完全清醒后恢复饮食时，尽早恢复肝GSD的饮食治疗 ［ 25 ］ 。
陈述17：术后需严密观察肝GSD患儿有无腹痛、腹胀、呕吐、呕血、便血等症状，如出现剧烈腹痛、腹胀、不能解释的便血，需要排除肠穿孔和肠出血可能（推荐等级A）。
本共识是基于我国儿童消化内科、儿童内分泌代谢科等领域专家多年临床经验，并通过对国内外相关文献的检索分析制订的。由于GSD 是一种罕见的先天性糖代谢障碍性疾病，合并消化道症状和胃肠道病变的临床观察、监测和干预的研究报道有限，尤其是关于肝GSD患儿消化内镜的镜下表现，目前可供参考的文献报道较少，随着对肝GSD消化道问题的关注及本共识在临床中的推广和应用，将不断积累实践经验和研究数据，有望进一步完善和修订共识，以更好地指导临床医生对儿童肝GSD及GSD相关IBD的综合管理，减少长期并发症，提高患儿的生活质量。
（桂娟 杨敏 江逊 龚四堂 江米足 执笔）
共识制订及讨论专家组成员（按单位和姓名拼音排序）： 北京大学第三医院（李在玲）；电子科技大学医学院附属成都市妇女儿童中心医院（谢晓丽）；复旦大学附属儿科医院（黄瑛）；广西医科大学附属第一医院（唐清）；广州医科大学附属妇女儿童医疗中心（陈涣、耿岚岚、龚四堂、刘丽）；贵阳市妇幼保健院 贵阳市儿童医院（朱莉）；国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院（沈惠青、吴捷）；河南省儿童医院（李小芹）；湖南省儿童医院（赵红梅）；空军军医大学第二附属医院（唐都医院）（江逊、王宝西）；南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院）（桂娟、孙跃玉、杨敏、张晓燕）；上海交通大学医学院附属儿童医院（刘海峰）；上海交通大学医学院附属瑞金医院（许春娣、肖园）；上海交通大学医学院附属新华医院（王莹）；深圳市儿童医院（王朝霞）；深圳市妇幼保健院（曾永梅）；首都儿科研究所附属儿童医院（钟雪梅）；浙江大学医学院附属儿童医院（陈飞波、江米足、罗优优）；中国医科大学附属盛京医院（孙梅）![]()
