【临床研究与实践】法布雷病患儿酶替代治疗临床观察及抗药抗体监测
学术
健康
2025-02-06 18:03
北京
本文刊于：中华儿科杂志, 2025, 63(1): 75-79DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240711-00478作者：路智红 寿心怡 林倩 章玲霞 傅海东 毛建华单位：浙江大学医学院附属儿童医院肾脏内科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心通信作者：毛建华，Email：maojh88@zju.edu.cn![]()
封面图：《不要气候灾难》 作者：李梓凡 女，8岁，山东大学附属中学小学部趵突泉校区
摘要
目的分析法布雷病患儿酶替代治疗及抗药抗体生成情况。
方法回顾性病例总结。收集2021年7月至2024年6月在浙江大学医学院附属儿童医院酶替代治疗1年以上的7例法布雷病患儿的基本信息，治疗前后相关化验、检查等临床资料。采用配对样本 t检验比较治疗前后肾小球滤过率、左心质量指数、疼痛强度评分等相关指标的差异。通过酶联免疫吸附法检测抗药抗体。
结果7例患儿中男6例、女1例，确诊年龄（12.2±1.8）岁。在酶替代治疗1年时，7例患儿的异常底物脱乙酰基三己糖酰基鞘酯醇和疼痛强度评分均较治疗前有明显降低［（16±11）比（63±42）μg/L，（22±19）比（45±29）分， t=3.88、3.43，均 P<0.05］。肾小球滤过率、尿微量白蛋白/尿肌酐和左心质量指数治疗前后差异均无统计学意义［（124±35）比（136±26）ml/（min·1.73 m 2），（9.3±8.3）比（3.8±2.5）mg/g，（38±9）比（33±6）g/m 2.7， t=1.33、1.74、1.19，均 P>0.05］。例4、5、6分别在用药后1、4、1个月时出现抗药抗体。例4患儿抗药抗体滴度持续高值（吸光度 3.65~3.73）且伴随荨麻疹、脱乙酰基三己糖酰基鞘酯醇水平上升和手足疼痛症状加重。
结论酶替代治疗可有效改善法布雷病患儿临床症状并显著降低脱乙酰基三己糖酰基鞘酯醇水平。抗药抗体的出现在长期酶替代治疗中较常见并可能影响疗效，需要临床关注和动态监测。
法布雷病是由于GLA基因变异导致α半乳糖苷酶A（a-galactosidase A，a-Gal A）活性下降或缺乏，造成三己糖酰基鞘酯醇及其衍生物脱乙酰基三己糖酰基鞘酯醇（globotriaosylsphingosine，Lyso-GL-3）等在患儿体内贮积，进而引发心、肾、脑等重要器官损伤甚至功能衰竭的疾病 ［ 1 ］ 。法布雷病是为数不多有特异性治疗的罕见病。经过20余年的临床实践证明重组酶替代治疗（enzyme replacement therapy，ERT）可延缓疾病进展及恶化 ［ 2 , 3 , 4 ］ 。但国外研究表明，反复输注重组酶可诱导抗药抗体的形成，导致出现各种过敏反应 ［ 5 ］ ，甚至影响疗效和安全性 ［ 6 ］ 。研究显示约40%的男性患者在ERT中会产生抗药抗体 ［ 7 ］ ，5.3%~78.6%患儿会产生抗药抗体并影响疗效 ［ 8 , 9 ］ 。国内法布雷病患儿的ERT已开展4年余。本研究对浙江大学附属儿童医院治疗1年以上患儿的疗效及抗药抗体产生情况进行分析总结，以更好指导临床治疗。
回顾性病例总结。选择2021年7月至2024年6月在浙江大学医学院附属儿童医院依据“中国法布雷病诊疗专家共识（2021版）”中的诊断标准确诊儿童法布雷病 ［ 10 ］ ，并进行规律ERT 1年以上的7例患儿为研究对象。本研究通过浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会批准（2020-IRB-187-A1），豁免知情同意。1.临床资料的收集：通过医院电子病历系统收集患儿临床资料，包括年龄、性别等一般情况；GLA基因变异情况；治疗前后肢端疼痛（简明疼痛评估量表） ［ 11 ］ 、出汗、消化道症状等临床表现；治疗前后Lyso-GL-3、肾功能、尿微量白蛋白/尿肌酐、左心质量指数（left ventricular mass index，LVMI）、听力、心电图、超声心动等实验室检查。LVMI根据超声心动结果计算，LVMI>38 g/m 2.7为左心室肥厚，LVMI>51 g/m 2.7为严重左心室肥厚 ［ 12 ］ 。2.治疗方案：ERT药物包括阿加糖酶β（每次1 mg/kg）或阿加糖酶α（每次0.2 mg/kg），每2周用药1次，静脉泵注 ［ 13 ］ 。药物的选择结合患儿家庭经济状况和所在地医保情况进行。治疗过程中监测患儿的输注不良反应，并根据“中国法布雷病诊疗专家共识（2021版）”患儿每6~12个月来门诊进行相关监测项目随访 ［ 10 ］ 。3.酶联免疫吸附法检测血清抗药抗体：使用重组Human α-Gal A蛋白（Sino Biological公司，12078-H08H）包被聚苯乙烯酶标板，将待测患儿血清加入微孔中孵育。磷酸盐缓冲液洗涤微孔后加入生物素标志的Human α-Gal A蛋白孵育。磷酸盐缓冲液洗涤后加入辣根过氧化物酶标记的链霉亲和素。再次磷酸盐缓冲液洗涤微孔后加入包含过氧化氢的底物缓冲液以及3，3′5，5′-四甲基联苯胺（美国赛默飞公司），显示蓝色即表示有特异性抗体存在。硫酸终止反应，酶标仪在450 nm激发光下测量吸光度。采用SPSS软件22.0进行统计分析。计数资料以例表示；正态分布的计量资料以![]()
± s 表示，治疗前后采用配对样本 t检验。双侧 P<0.05为差异有统计学意义。7例患儿中男6例、女1例，确诊年龄（12.2±1.8）岁。其中GLA基因错义变异4例，无义变异2例，框内重复变异1例。7例患儿治疗前基本情况见 表1 。除例2外均有肢端疼痛，除例7外均有少汗。例3、5、6确诊时眼部已受累，表现为角膜混浊或结膜微血管瘤。除例6患儿手臂部位有血管角质瘤外，其余患儿均未发现皮疹。所有患儿的血常规、丙氨酸转氨酶、心肌肌钙蛋白I均未见异常。例1、2、5、6 LVMI升高。例1、2、3、5心电图未见异常，例4表现为不完全右束支传导阻滞，例6为右心室高电压，例7为Ⅰ度房室传导阻滞。例1超声心动图提示室间隔及左室壁稍增厚，例6超声心动图未见异常，其余患儿均有三尖瓣轻度反流。例1、2存在蛋白尿，其余患儿未见异常。例1、5、7头颅磁共振成像存在脑外间隙增宽，其余患儿均未见异常。![]()
例1、2、4、7接受了阿加糖酶β静脉泵注治疗。例3、5、6接受了阿加糖酶α静脉泵注治疗。治疗随访时间（18±7）个月。7例患儿在ERT治疗最初的1年间，没有发生明显寒战、发热、恶心、呕吐、低血压等不良反应。例1、4、5、6在最初输注时有一过性肢端疼痛加重情况，可自行缓解。7例法布雷病患儿ERT 1年监测指标变化见 表2 。所有患儿的Lyso-GL-3在治疗后的第1个月迅速下降，4个月后下降减缓，之后波动于20 μg/L左右，在ERT 1年时较治疗前明显降低（ t=3.88， P=0.008）。疼痛强度评分降低（ t=3.43， P=0.019）。例1、4、5治疗后腹泻症状有改善。肾小球滤过率、尿微量白蛋白/肌酐、LVMI差异均无统计学意义（均 P>0.05）。例1患儿治疗前超声心动图显示存在心肌肥厚，ERT 1年后为三尖瓣轻度反流。余患儿超声心动治疗前后无差异。例6治疗前心电图提示右心室高电压，治疗后为窦性心律不齐。余患儿心电图治疗前后无差异。所有患儿听力治疗前后均无损伤。![]()
1例女性患儿和3例男性患儿没有检测到抗药抗体，例4、5、6分别在用药后1、4、1个月出现。例5、6为使用阿加糖酶α的男童，抗药抗体滴度升高幅度相对平缓，且随时间延长逐渐降低，患儿无不适。例5在用药后4个月时抗药抗体开始升高，用药后9个月时最高（吸光度 0.80），12个月时下降（吸光度 0.51），仍在随访中。例6在用药 1个月时抗药抗体开始升高，用药后10个月时抗药抗体基本消失。例4患儿为使用阿加糖酶β的男童，在用药1个月时抗药抗体开始升高，4个月内抗体迅速上升（吸光度 3.50），之后维持在较高水平（吸光度 3.65~3.73）。患儿未诉不适，且Lyso-GL-3有明显降低，未予临床处理。在ERT 16个月时患儿输注重组酶10 min时出现全身风团样皮疹，瘙痒明显，予地塞米松5 mg静脉推注后缓解，后2个月再次出现输注中荨麻疹2次，患儿手足疼痛症状加重，尝试每次用药前予地塞米松5 mg静脉推注，患儿输注时荨麻疹情况消失。患儿Lyso-GL-3监测显示从ERT 12个月左右开始出现缓慢上升，并在治疗24个月时达到46.8 μg/L。通过降低输注速度至15 mg/h和适当增加阿加糖酶β剂量后，患儿Lyso-GL-3水平逐渐下降，治疗第28个月时降至25.9 μg/L，患儿手足疼痛好转且未再出现荨麻疹等过敏症状，抗药抗体滴度未出现上升。ERT是指给法布雷病患儿外源性补充基因重组的α-Gal A，帮助患儿减少异常代谢底物在体内的贮积，改善患儿症状，延缓甚至阻止多系统病变的发生。2021年版“中国法布雷病诊疗专家共识”将ERT列为法布雷病的首选治疗方法 ［ 10 ］ 。一项旨在调查法布雷病患儿ERT安全性和有效性的研究纳入了24例患儿（男19例，女5例，平均年龄12岁）。在阿加糖酶α规律治疗6个月后，男性患儿的血浆Lyso-GL-3水平显著降低且肾功能保持稳定；11例因神经疼痛而接受药物治疗的患儿中有6例能够停药或降低剂量。13例患儿的发汗试验显示平均出汗量增加 ［ 8 ］ 。之后3.5年的开放性扩大试验显示，患儿的疼痛严重程度及心率变异性有显著改善 ［ 14 ］ 。在接受了6.5年随访的11例患儿中，肾功能和LVMI保持稳定 ［ 15 ］ 。另一项研究纳入了12例没有或仅有极轻微肾脏表现的患者（7~33岁，中位年龄16.5岁）。所有患者的肾功能在5年期间保持稳定。9例尿白蛋白异常的患者中有5例尿白蛋白降至正常 ［ 16 ］ 。本研究结果与既往报道基本一致，ERT可有效改善法布雷病患儿的肢端疼痛及消化道症状。所有患儿在治疗满1年时Lyso-GL-3显著降低。心、肾等重要器官功能稳定。近些年研究表明反复输注重组酶可诱导抗药抗体 IgG的形成。抗药抗体可使输注的重组酶失活和（或）形成抗体-酶复合物，影响细胞对酶的摄取。可导致过敏反应或对疗效和安全性产生影响 ［ 5 , 6 ］ 。抗药抗体主要在ERT开始后3~6个月内形成，主要见于男性患者。其生成可能与性别、重组酶的剂量、携带GLA变异类型、患儿自身a-Gal A酶活性、交叉反应性免疫物质阴性等因素相关 ［ 17 ］ 。研究显示，阿加糖苷酶α治疗者中抗药抗体生成率达20.0%~56.0%，阿加糖苷酶β治疗者为72.7%~91.1% ［ 6 ］ 。但是相当一部分患者在后续ERT过程中会产生耐受性，其抗体滴度逐渐下降 ［ 18 ］ 。儿童法布雷病研究显示，接受阿加糖酶α治疗的19例男童中1例产生了抗药抗体 ［ 8 ］ ，接受阿加糖酶β治疗的14例男孩中11例产生了抗药抗体 ［ 9 ］ 。本组研究显示，6例男童中3例出现抗药抗体，提示抗药抗体生成较常见。3例携带GLA基因错义变异的男童均未产生抗药抗体，3例产生抗药抗体男童分别携带无义变异2例，框内重复变异1例。3例抗药抗体阳性男童中2例使用阿加糖酶α，但抗药抗体滴度低并逐渐下降，对Lyso-GL-3影响小，患儿未诉不适。例4使用阿加糖酶β的患儿抗药抗体生成滴度高且持续时间长，同时伴有荨麻疹、Lyso-GL-3上升和手足疼痛明显加重。提示该抗体可通过干扰a-Gal A活性影响Lyso-GL-3水平及临床表现。抗药抗体的生成与更高的 Lyso-GL-3 水平和更差的疾病严重程度评分相关 ［ 19 ］ 。因此，对于长期ERT患儿的临床监测内容尚需囊括抗药抗体的动态变化，以利于更好指导临床治疗。如何降低抗药抗体滴度水平尚处于探索阶段。在小鼠法布雷病模型中，甲氨蝶呤和贝利尤单抗可诱导免疫耐受 ［ 17 ］ 。使用强有力的免疫抑制剂可能降低抗药抗体滴度 ［ 20 ］ 。免疫吸附可以快速清除患儿体内的抗药抗体，但可能需要高频率的反复治疗。剂量递增是一种新的尝试方法。阿加糖酶可以在输注过程中以剂量依赖的方式饱和抗药抗体结合位点，且阿加糖酶α和阿加糖酶β均表现出相似的抗体结合能力 ［ 21 ］ 。抗药抗体阳性患者从阿加糖酶α切换至阿加糖酶β时，血浆中的Lyso-GL-3水平急剧下降 ［ 22 , 23 ］ 。通过将使用的阿加糖酶α转换成高剂量的阿加糖酶β，或者增加阿加糖酶β的单次使用剂量可饱和抗药抗体，降低Lyso-GL-3水平，稳定心肾功能 ［ 21 , 22 , 23 , 24 ］ 。但存在导致抗药抗体滴度升高的风险。本研究例4患儿存在抗药抗体滴度持续高且伴随Lyso-GL-3上升和临床表现加重。参考相关文献采用适量增加重组酶剂量的方法，可观察到患儿Lyso-GL-3水平逐渐下降，且未发现抗药抗体滴度明显升高，支持剂量递增方法的可行性。但该方法尚需更长时间和更大范围的临床观察和评价。此外，有必要对如何抑制初治患儿抗药抗体的产生及其对ERT结局的潜在影响进行进一步研究。综上所述，ERT有一定的有效性和安全性。抗药抗体生成在ERT中较常见，可对患儿疗效产生影响。长期ERT的患儿应进行抗药抗体监测，以协助临床合理治疗和管理。![]()
