【新生儿疾病研究】脐膨出的临床特征及其不良结局危险因素分析
学术
健康
2025-01-22 18:02
北京
本文刊于：中华儿科杂志, 2025, 63(1): 43-49
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20241008-00700
作者：石巍 韩铭玉 陈正 程晓英 陈军津 王鹏 钭金法 施丽萍 马晓路
单位：浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护室，浙江大学医学院附属儿童医院新生儿内科，浙江大学医学院附属儿童医院医院质量管理办公室，浙江大学医学院附属儿童医院新生儿外科
通信作者：马晓路，Email：6198007@zju.edu.cn
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封面图：《山洪倾泻》 作者：龚书瑶 女，9岁 江苏省南通市第三附属小学
摘要
目的探讨脐膨出的临床特征，评估脐膨出不良结局的相关危险因素。方法回顾性队列研究，收集2013年1月至2022年12月在浙江大学医学院附属儿童医院因脐膨出住院治疗的224例患儿临床资料。根据患儿出院时状况分为预后良好及预后不良2组，采用 χ 2检验、连续校正 χ 2检验、Fisher确切概率法、Mann-Whitney U 检验比较两组患儿的疾病特点及诊治情况。通过Logistic回归分析寻找与脐膨出不良结局相关的危险因素。结果224例脐膨出患儿中男126例，208例（92.9%）预后良好，16例（7.1%）预后不良。预后不良组患儿中巨型脐膨出14例，预后良好组患儿中巨型脐膨出100例。预后不良组疝囊中疝入2个以上腹腔脏器、合并心脏畸形、动脉导管未闭、肺动脉高压、败血症、疝囊表面感染的比例均高于预后良好组（均 P<0.05）。预后不良组患儿有创机械通气、氧疗应用、静脉营养应用和总住院时间均长于预后良好组，出现静脉营养相关胆汁淤积的比例高于预后良好组（均 P<0.01）。多因素Logistic回归分析显示，肺动脉高压（ OR=9.39，95% CI 1.20~73.32）、败血症（ OR=8.59，95% CI 1.32~55.86）、合并心脏畸形（ OR=6.55，95% CI 1.11~38.73）均为脐膨出不良结局的独立危险因素（均 P<0.05）。结论脐膨出易合并心脏畸形、败血症、肺动脉高压等，不良结局的危险因素包括肺动脉高压、败血症及合并心脏畸形。脐膨出是一种严重的先天性腹壁缺损畸形，发生率为1/4 000~1/6 000 ［ 1 , 2 , 3 ］ ，它是由于子宫内腹壁折叠缺陷导致的腹壁中线缺损，伴有脏器突出腹腔外，根据缺陷的大小和位置不同，突出的脏器可能包括肠道、肝脏、脾脏、胃和其他器官。对于脐膨出的分型暂无统一标准，临床上多将腹壁缺损直径≥5 cm或有50%以上肝脏膨出者定义为巨型脐膨出 ［ 4 , 5 , 6 ］ 。37%~67%的巨型脐膨出合并有其他先天畸形，包括Beckwith-Wiedemann综合征、肺发育不良及Cantrell五联症等 ［ 7 ］ 。小型脐膨出突出的脏器通常较少，多可采取一期手术修补且预后良好。对于巨型脐膨出的治疗则较为复杂，需根据患儿的基础情况、疝囊大小、腹壁发育情况、腹腔压力、伴发畸形及家庭情况进行综合评估，选择一期手术缝合或分期及延期手术治疗 ［ 6 ， 8 ］ 。巨型脐膨出的预后受多方面因素影响，总体病死率各报道间差异大，可达13%~46% ［ 1 ， 5 ， 7 ， 9 ］ 。研究发现预后不良的巨型脐膨出可能与出生胎龄小、出生体重低、疝囊直径大、疝囊破裂以及合并各种严重先天性畸形、基因缺陷、先天性肺发育不良、肺动脉高压等情况密切相关 ［ 6 ， 10 , 11 , 12 , 13 ］ ，但各项研究结论并不一致。当前对脐膨出治疗方案的选择尚未形成统一标准，更多依靠外科医生的个人经验。本研究通过描述脐膨出患儿的临床特点及治疗预后情况，并分析评估与脐膨出不良结局相关的因素，为改善脐膨出患儿的临床结局提供参考。
回顾性队列研究。以2013年1月至2022年12月生后1周内收治于浙江大学医学院附属儿童医院的224例脐膨出患儿作为研究对象，排除在外院行脐膨出手术治疗后转入本院的患儿。本研究已获得浙江大学医学院附属儿童医院医学伦理委员会批准（2023-IRB-0225-P-01），并豁免知情同意。1.资料收集：通过医院电子病历系统收集患儿的人口学资料（性别、日龄）、围生期资料（出生体重、出生胎龄、出生方式、窒息复苏情况）、脐膨出临床特点（大小、疝入脏器、合并畸形、并发症）、脐膨出手术治疗方式、是否动脉导管未闭、是否肺动脉高压、药物应用（NO吸入、降肺动脉高压药物、肌松药）、呼吸支持条件、营养支持情况（静脉营养应用时间、达到足量喂养时间、静脉营养相关胆汁淤积）、总住院时间及重症监护病房（包含新生儿重症监护病房、外科重症监护病房及儿科重症监护病房）住院时间、住院费用等临床资料。2.相关定义：（1）巨型脐膨出为腹壁缺损直径≥5 cm或有50%以上肝脏膨出 ［ 5 , 6 ］ 。（2）手术方式中Ⅰ期手术定义为经一次手术还纳疝囊，手术过程中不使用补片而修复腹壁缺损；分期手术定义为采用补片修补法、皮肤缝合腹壁疝形成法、Silo袋治疗法等方式使疝囊逐渐还纳入腹腔，根据患儿腹腔发育状态，最后行二次手术修补腹壁缺损；延期手术定义为使用保守等待疗法，包括抗感染、用促进蛋白凝固的药物涂抹疝囊，等待囊膜上皮化及痂化后择期行疝囊还纳及腹壁修复 ［ 8 ］ 。（3）脐膨出关闭时间为采取手术方式行疝囊还纳及腹壁修复的时间。（4）疝入2个以上脏器为疝囊中疝入脏器数目≥2个，包括肝脏、胃、脾脏及肠管。（5）疝囊表面污染为病历记录中疝囊表面存在脓性分泌物或分泌物病原学培养阳性 ［ 6 ］ 。（6）动脉导管未闭为近足月和足月新生儿出生72 h后超声心动图显示存在持续的动脉导管开放 ［ 14 ］ 。（7）心脏畸形包括心肌致密化不全、右心室双出口、法洛四联症、房间隔缺损>6 mm以及室间隔缺损≥4 mm，其中心肌致密化不全诊断依据Jenni等 ［ 15 ］ 诊断标准。（8）泌尿生殖系统畸形包括肾脏、膀胱、输尿管畸形和隐睾。（9）败血症为有临床异常表现，同时血培养或脑脊液培养阳性，或病原学培养阴性，但需同时满足下列条件中任何一项，①血液非特异性检查≥2项阳性，②脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变，③血中检出致病菌DNA ［ 16 ］ 。3.分组：根据患儿出院时状况分为预后良好和预后不良两组。预后良好组为行手术还纳疝囊后患儿健康出院，预后不良组为治疗过程中患儿死亡或因病情严重放弃治疗。应用SPSS 26.0进行数据分析。经正态性检验，计量资料均为非正态分布，用 M（ Q 1， Q 3）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料用例（%）描述，组间比较采用 χ 2检验或连续校正 χ 2检验或Fisher确切概率法。运用单因素及多因素Logistic回归分析与疾病预后相关的因素。为验证研究结果的稳定性，进一步使用卡钳匹配法进行倾向性评分匹配分析，卡钳值设为0.02，平衡的变量包括出生体重、男性比例、出生胎龄、剖宫产出生、第5分钟Apgar评分、巨型脐膨出、手术方式。以双侧 P<0.05为差异有统计学意义。一、一般资料
224例脐膨出患儿中男126例（56.2%），女98例（43.8%）；足月儿42例（18.8%），早产儿182例（81.2%）；预后良好组为208例（92.9%），预后不良组为16例（7.1%）。2013—2022年本院收治的脐膨出患儿分别为4、10、8、16、25、12、50、34、30、35例，其中巨型脐膨出患儿分别为1、1、1、2、8、5、35、23、19、19例。2013—2017年收治的63例患儿中58例（92.1%）采用Ⅰ期手术，5例（7.9%）采用分期手术，无延期手术，13例（20.6%）为巨型脐膨出；2018—2022年收治的161例患儿中109例（67.7%）采用Ⅰ期手术，36例（22.4%）采用分期手术，16例（9.9%）采用延期手术，101例（62.7%）为巨型脐膨出。两个时期巨型脐膨出比例以及手术方式相比差异均有统计学意义（ χ 2=32.11、20.08，均 P<0.001）；两个时期的不良结局发生率差异无统计学意义［6.3%（4/63）比7.5%（12/161）， χ 2=0.00， P=1.000］。
二、临床特征及结局指标分析
预后良好组及预后不良组患儿在出生体重、男性比例、出生胎龄、剖宫产出生比例、第5分钟Apgar评分<7分比例及入院时间方面差异均无统计学意义（均 P>0.01， 表1 ）。预后不良组巨型脐膨出的比例高于预后良好组，而在手术方式选择分期手术及延期手术的比例均更高，选择Ⅰ期手术的比例更低（均 P<0.05），见 表2 。预后良好组及预后不良组脐膨出的关闭时间分别为2（1，4）及13（2，33）d，两组差异无统计学意义（ Z=1.81， P=0.070）。预后不良组疝入肝脏、胃和脾脏的比例均高于预后良好组（均 P<0.05， 表2 ），疝入2个以上脏器，合并心脏畸形、动脉导管未闭、肺动脉高压，败血症、疝囊表面感染，NO吸入及应用降肺动脉高压药物的比例也均高于预后良好组（均 P<0.05， 表2 ）。
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表3 可见不同预后组的临床结局指标，预后不良组需要更长时间的有创机械通气、高频呼吸机应用、氧疗应用和静脉营养应用（均 P<0.001），更晚达到足量喂养且静脉营养相关胆汁淤积的发生率也更高（均 P<0.05）；总住院时间、重症监护病房住院时间均长于预后良好组，住院费用更高（均 P<0.01）。
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将 表2 中差异有统计学意义的因素进行单因素Logistic回归分析结果见 表4 ，显示巨型脐膨出、疝入2个以上脏器、合并心脏畸形、败血症、疝囊表面感染、动脉导管未闭、肺动脉高压、NO吸入及降肺动脉高压药物应用均与脐膨出预后不良相关，而分期手术则与脐膨出预后良好相关（均 P<0.05， 表4 ）。
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结合 表4 结果及临床潜在危险因素，将出生体重、巨型脐膨出、手术方式、疝入2个以上脏器、合并心脏畸形、败血症、疝囊表面感染、动脉导管未闭、肺动脉高压作为自变量，以是否出现预后不良的脐膨出作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示肺动脉高压（ OR=9.39，95% CI 1.20~73.32， P=0.033）、败血症（ OR=8.59，95% CI 1.32~55.86， P=0.024）以及合并心脏畸形（ OR=6.55，95% CI 1.11~38.73， P=0.038）均为脐膨出预后不良的独立危险因素。
四、敏感性分析及亚组分析
运用卡钳值倾向性评分匹配进行敏感性分析，匹配得到14例预后良好组患儿和16例预后不良组患儿，匹配后两组变量基本均衡，进行多因素Logistic回归分析，结果显示肺动脉高压（ OR=8.07，95% CI 1.54~42.32， P=0.014）仍是脐膨出预后不良的独立危险因素。进一步分析脐膨出并发肺动脉高压患儿的临床特征，86.0%（37/43）的患儿在生后1周内即出现肺动脉高压。经治疗后肺动脉高压好转的患儿与未好转的患儿在生后1周内发生肺动脉高压、降肺动脉高压药物应用、NO吸入等的比例差异均无统计学意义［87.5%（28/32）比9/11、65.6%（21/32）比10/11、6.2%（2/32）比3/11， χ 2=0.00、1.50、1.77，均 P>0.05］；但肺动脉高压未好转的患儿与好转患儿相比降肺动脉高压药物应用时长更长、不良预后发生率更高［41（14，86）比24（15，59）d、10/11比3.1%（1/32）， Z=0.44、 χ 2=28.69，均 P<0.05］。
本研究回顾性分析了224例脐膨出患儿的临床特点及治疗预后情况，揭示与预后不良相关的危险因素。本研究显示浙江大学医学院附属儿童医院近年收治的脐膨出尤其巨型脐膨出数量有所上升，可能与其作为国家儿童区域医疗中心及国家儿童健康与疾病临床医学研究中心近年吸引更多省外患儿有关，使巨型脐膨出病例相对集中。巨型脐膨出患儿因腹壁缺损面积大、疝出脏器复杂、易合并其他畸形及肺动脉高压，其手术治疗与术前术后管理的难度均显著增加，对临床医师的专业技能与经验提出了更高要求 ［ 6 ］ 。一项横跨8年的多中心回顾性分析，提示脐膨出腹壁缺损的大小与病死率呈正相关 ［ 17 ］ 。在本研究中，预后不良组中巨型脐膨出的比例高于预后良好组，但在多因素回归分析后巨型脐膨出并不是预后不良的独立危险因素。相较2013—2017年，2018—2022年虽然巨型脐膨出患儿收治比例有增加，但不良结局发生率并未升高，这可能与本中心脐膨出患儿的治疗管理策略及手术者经验相关 ［ 18 ］ 。在手术方式的选择上，预后不良组中分期手术与延期手术的比例较高，这可能与巨型脐膨出患儿腹腔容积不足、腹壁张力大，Ⅰ期手术难以完全关闭腹壁缺损有关。虽然Ⅰ期手术可有助于缩短疝囊在体外的暴露时间，减少感染及囊膜破裂等风险 ［ 6 ］ ，但巨型脐膨出患儿膨出物体积超过腹腔容积时，Ⅰ期手术还纳可造成腹内压增大，甚至导致心脏、肾及肺等脏器功能不全，从而出现腹腔间隙综合征，严重影响预后 ［ 19 ］ 。在单因素回归分析中发现分期手术对比Ⅰ期手术是脐膨出预后的保护因素，尽管在后续的多因素回归分析中这一效能并不显著。分期手术可通过使用补片、Silo袋以及负压装置等医用器材逐步还纳疝囊、促进腹腔容积增加与腹壁发育，为最终的腹壁修复创造了有利条件，但同时也延长了治疗周期，增加了感染、术后腹壁疝、囊膜坏死感染及其他并发症的风险 ［ 8 ， 20 , 21 , 22 , 23 , 24 ］ 。因此，在选择手术方式时，应综合考虑患儿的具体情况，包括腹壁缺损大小、疝入脏器数量、腹腔容积、腹壁张力以及患儿整体健康状况等因素，制订个体化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。本研究通过多因素Logistic回归分析，明确了肺动脉高压、败血症及合并心脏畸形为脐膨出患儿预后不良的独立危险因素。肺动脉高压作为脐膨出患儿常见的并发症之一，其发生机制可能是因为患儿在宫内发育过程中腹腔大量脏器膨出导致腹腔压力降低，从而导致胸廓、肺部发育不良，肺小动脉减少，肺血管重塑及肺血管阻力升高 ［ 25 ］ 。母亲产前超声和磁共振成像评估发现脐膨出胎儿肺体积和气体交换面积减少 ［ 26 , 27 , 28 ］ 。本研究中86.0%的肺动脉高压发生于生后第1周内，也提示了肺动脉高压可能与宫内肺部发育不良相关。多项研究结果提示肺动脉高压的脐膨出患儿增加了手术风险与术后并发症的发生率，呼吸机应用及住院时间延长且死亡风险升高 ［ 13 ， 29 , 30 , 31 ］ ，其中低出生体重、较高的肺动脉收缩压峰值以及对肺血管扩张剂反应欠佳的肺动脉高压患儿出现死亡的风险更高 ［ 12 ］ 。在临床管理中，首先需要做好镇静镇痛，维持内环境稳定，积极给予呼吸支持，维持最佳肺容量，保持目标氧合，维持正常体循环压力，预防肺动脉高压的发生与进展。当肺动脉高压加重时，需依据氧合状态、体循环血压、超声测定的心脏功能等，选择进一步的扩血管治疗方案，包括NO吸入，曲前列尼尔、米力农静脉滴注，西地那非、波生坦口服等。值得注意的是，预后不良组动脉导管未闭的比例更高，动脉导管的开放可引起大量的左向右分流，可能增加肺血流量和左侧心脏容量负荷，导致肺动脉高压进一步加重，从而影响预后。败血症作为严重感染性疾病，其发生可能与脐膨出患儿腹壁缺损导致的腹腔感染有关。败血症不仅加剧了全身炎症反应，还可能引发多器官功能衰竭。当并发肺动脉高压的脐膨出患儿出现感染时，可加重呼吸功能失代偿而提高死亡风险 ［ 32 ］ 。因此，对于选择分期或延期手术的脐膨出患儿，尤其需要严格无菌操作，加强术后感染的预防和控制，及时发现并处理感染灶，以降低败血症的发生率。脐膨出合并畸形发生率高，其中合并先天性心脏病占20% ［ 11 ］ 。小型脐膨出合并心脏畸形的概率较小，巨型脐膨出合并心脏畸形的发生率可达46% ［ 33 , 34 ］ ，其中间隔缺损最为常见，其余为法洛四联症、心脏异位、三尖瓣闭锁、左心发育不全等 ［ 35 ］ 。需手术治疗或影响生长发育的严重心脏异常可增加脐膨出患儿的死亡风险 ［ 6 ］ 。本研究中预后不良组合并心脏畸形的比例更高，这部分患儿的循环稳定性欠佳，增加手术与术后管理的复杂性，进一步恶化患儿预后。因此产前对存在脐膨出的胎儿进行详细的心脏结构评估可能有助于对结局的预测。但合并畸形与脐膨出不良预后的相关性仍存在一定争议，Kominiarek等 ［ 36 ］ 发现产前诊断孤立的脐膨出与合并畸形的脐膨出患儿在生后的不良预后发生率差异并无统计学意义，因此在进行产前指导时仍需谨慎。本研究还观察到预后不良组患儿在有创机械通气、高频呼吸机应用、静脉营养应用、达到足量喂养以及重症监护病房住院时间等临床指标上均长于预后良好组，提示预后不良患儿病情更严重，术后恢复缓慢。因此，加强术后管理与随访、及时发现并处理并发症，对改善脐膨出患儿的预后具有重要意义。本研究的局限在于回顾性设计及样本来自单一中心，这可能影响结果的广泛适用性。本研究纳入的脐膨出患儿均为外院转入，由于数据收集的限制，未能获取关于患儿转运途中的处理信息，可能对结果造成偏倚。此外并非所有脐膨出患儿都进行了基因学遗传背景检测，由于数据不完整，可能无法全面评估遗传背景在脐膨出患儿中的潜在作用。脐膨出的复杂性及患儿个体差异可能导致预后因素的多样性，进一步的多中心前瞻性研究将有助于更全面地理解脐膨出的临床特征及其预后因素。综上所述，脐膨出作为一种严重的先天性畸形，其预后受多种因素影响，肺动脉高压、败血症及合并心脏畸形是其预后不良的独立危险因素。临床管理中，需增强对这些危险因素的早期识别与处理，维持内环境稳定，加强术前术后的感染防控，高度重视心功能及肺动脉压力监测与管理，完善手术评估，根据病情制订个性化的手术方案，以提高脐膨出患儿的生存率和生活质量。![]()
