【病例报告】普萘洛尔触发婴儿先天性长QT综合征2型室性心动过速电风暴1例
学术
健康
2025-01-06 18:02
北京
本文刊于：中华儿科杂志, 2024, 62(12): 1210-1213
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20241018-00731
作者：李梅婷 张仪 李小梅
单位：清华大学第一附属医院心脏中心小儿科
通信作者：李小梅，Email：li-xiaomei@mail.tsinghua.edu.cn
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封面图：海天印象 作者：马子喻 女，11岁 上海协和双语学校
患儿 男，2月龄，因发现心率慢2个月，反复室性心动过速（VT）发作14 d伴发绀、精神反应差1 d就诊，临床出现多种心律失常，QT间期延长伴间歇性房室传导阻滞、交替性左束支与右束支传导阻滞及短VT，基因检测示KCNH2存在c.1478A>G杂合突变，诊断先天性长QT综合征2型，先后2次服用普萘洛尔未能有效控制VT且使其加重并形成电风暴，予静脉应用利多卡因后可有效终止电风暴，序贯美西律口服，同时予植入心脏起搏器，患儿未再发生恶性VT，随访11个月结局良好。患儿 男，2月龄，因“发现心率慢2个月，反复室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）发作14 d，发绀、精神反应差1 d”于2023年8月入清华大学第一附属医院心脏中心小儿科。患儿于2个月前（胎龄33周）胎心监护示“胎心率慢”，经剖宫产出生，出生体重2 090 g，Apgar评分10分，生后心率85次/min左右，心电图为二度房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB），未干预治疗。入院前14 d复诊查动态心电图总心搏12万次，频发二度Ⅱ型AVB，可见40阵多形性VT，当地医院诊为“心肌炎”住院治疗，予普萘洛尔2.4 mg/（kg·d）、丙种球蛋白及营养心肌药物等治疗，用药后VT频发，为尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes，Tdp），遂将普萘洛尔加量至4.0 mg/（kg·d），异丙肾上腺素持续泵入。患儿频发Tdp、心室颤动，心率260~310次/min，窦性心律时为一度、二度Ⅰ型、二度Ⅱ型AVB交替，间歇性左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）及右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）交替，经心率校正后的QT间期（corrected QT interval，QTc）585~611 ms，伴面色发绀、四肢湿冷、气促。急诊转运至本院，途中继续上述治疗，频发Tdp，间断予以心外按压。患儿系其母第1胎第1产，父母均健康，否认胺碘酮等特殊用药史，否认晕厥、猝死及器械植入家族史，听力筛查通过。父母心电图正常，QTc正常。
体格检查：体重4.7 kg，身长55 cm，体温 36.2 ℃，脉搏102次/min，呼吸40次/min。血压测不出。烦躁，面色及口唇发绀，四肢湿冷，周身皮肤发花。律不齐，心音尚有力，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，肝脏触诊欠满意。
辅助检查（括号内为参考值范围）：心电图呈VT电风暴（ 图1A ）及窦性心律伴一度AVB与LBBB（心率109次/min），QTc 654 ms（ 图1B ）。急查肌酸激酶同工酶 14.9 μg/L（0.5~5.0 μg/L）、肌钙蛋白T 0.062 μg/L（<0.014 μg/L）、氨基末端脑利钠肽前体 22 288 ng/L（<100 ng/L），电解质正常。床旁超声心动图（窦性心律时）示心脏结构及功能未见异常，卵圆孔未闭。![]()
注：箭头所示为长-短周期
图1 先天性长QT综合征2型患儿心电图 A：入院时心电图可见尖端扭转型室性心动过速，心室率250次/min；B：入院时室性心动过速间断终止后心电图为窦性心律，一度房室传导阻滞伴完全性左束支传导阻滞，校正后的QT间期654 ms；C：室性心动过速完全终止后心电图可见二度Ⅰ型及Ⅱ型房室传导阻滞伴右束支及左束支传导阻滞交替，校正后的QT间期556 ms；D：口服普萘洛尔2 d后动态心电图可见二度房室传导阻滞伴室内阻滞，心室率89次/min，校正后的间期655 ms，并发尖端扭转型室性心动过速（发作前可见长-短周期），心室率240次/min
诊疗经过：患儿心电监护示间隔2~5 min即发作Tdp，心率230~300次/min，每次持续5~40 s，间断心外按压及7 J电除颤。患儿心电图QT间期明显延长，合并AVB及Tdp，临床诊断为 长QT综合征（long QT syndrome，LQTS）。鉴于院外异丙肾上腺素及普萘洛尔治疗无效且有加重趋势，停用上述药物，给予利多卡因5 mg静脉注射后，20 μg/（kg·min）维持泵入，并予泵入硫酸镁2 mg/min。Tdp发作逐渐减少，入院2 h后VT完全终止并未再发生，窦性心律时心电图同入院前，QTc 556 ms，心室率70~90次/min（ 图1C ）。复查肌酸激酶同工酶5.6 μg/L、氨基末端脑利钠肽前体4 923 ng/L。入院第2天行心外膜心室单腔永久起搏器（SESR01，美国美敦力公司）植入术（ 图2 ），电极固定于左心室游离壁近间隔侧，测试电极参数：阈值0.875 v/0.4 ms，感知11.2~15.6 mv，阻抗378 Ω，起搏模式设置为心室抑制型起搏（ventricular inhibited pacing，VVI），起搏频率80次/min，起搏比例40%。入院第3天停利多卡因，加服美西律20 mg/次，每8小时1次［13 mg/（kg·d）］，至入院第8天病情平稳，无VT发作，为持续窦性心律，二度AVB减少，二度AVB时为心室起搏心律。多次复查心电图QTc 536~584 ms。入院第8天患儿全外显子二代高通量基因测序结果回报（福君基因公司）：KCNH2基因杂合错义突变（c.1478A>G，p.Tyr493Cys），导致编码蛋白的第493位氨基酸由酪氨酸突变为半胱氨酸，致病等级为致病性；其父母基因测序未见异常（ 图3 ），患儿为新发突变；明确诊断为 LQT2型。依据2022年欧洲心脏病学会发布的室性心律失常患者管理及心源性猝死预防的指南 ［ 1 ］ ，普萘洛尔为LQT2型的Ⅰ类适应证，予以加服普萘洛尔1.0 mg/次，3次/d［0.6 mg/（kg·d）］及门冬氨酸钾镁片，继续服用美西律。口服2 d后心电监护及同期动态心电图间断可见室性期前收缩（简称室早）、AVB及束支阻滞加重、频发Tdp（ 图1D ），QTc 620~682 ms，Tdp每阵持续4~15 s，伴口唇发绀、略烦躁，考虑电风暴再发，电解质检测正常，结合患儿外院口服普萘洛尔无效且VT呈加重趋势，转入本院后利多卡因序贯美西律有效控制了VT，停服普萘洛尔8 d无VT发作，本次VT电风暴再发与再次服用普萘洛尔密切相关，即刻停服普萘洛尔，9 h后Tdp终止未再发作，未见室早。继续服用美西律，心电监护观察1个月，患儿一般状态良好，无VT发作，AVB及LBBB、RBBB明显减少，QTc 535~585 ms，24 h总心搏15.8万次，嘱院外随诊，继续美西律治疗。现随访11个月，患儿无晕厥发作，精神及纳奶好，体重增长至11 kg。动态心电图为窦性心律，24 h总心搏14.4万~15.2万次，无室早、VT，AVB及束支传导阻滞偶见，发生AVB时可见心室起搏心律，QTc 476~575 ms（ 图4 ）；程控起搏器感知及起搏功能正常。![]()
图2 先天性长QT综合征2型患儿植入心外膜单腔永久起搏器后胸部X线片 起搏器置于腹部左侧皮下![]()
图3 先天性长QT综合征2型患儿及其父母基因测序 患儿KCNH2基因杂合错义突变（c.1478A>G），父母该位点未见突变![]()
图4 先天性长QT综合征2型患儿随访时心电图 可见窦性心律，心率94次/min，校正后的QT间期476 msLQTS是由于编码心脏离子通道的基因突变致其功能异常进而引起心肌细胞复极障碍的一组遗传性心律失常，以心电图QT间期延长、Tdp反复发作及晕厥、心脏骤停等临床表现为特征，是心脏结构正常的儿童心源性猝死的一大重要原因 ［ 1 ］ 。
本例LQT2型患儿为2月龄男婴，宫内即起病，发生严重且复杂的心律失常，心电图表现为一度、二度AVB及RBBB与LBBB交替，反复Tdp发作呈电风暴，伴严重血流动力学障碍，来诊时生命垂危。LQTS合并二度Ⅱ型AVB较为少见 ［ 2 , 3 ］ ，多于胎儿期及新生儿期发病，25%于生后24 h内可发生Tdp ［ 3 ］ ，早期文献报道6月龄内病死率可高达50% ［ 2 ］ ，因此早期识别尤为重要。本例患儿先后2次服用普萘洛尔未能有效控制Tdp且使其加重并形成电风暴，这在临床极为罕见。指南推荐β受体阻滞剂是治疗LQT2的Ⅰ类适应证 ［ 1 ］ ，但在LQT2应用者中仍有41%的患者反复出现致命性心脏事件，其中10%为心脏骤停及心源性猝死 ［ 4 ］ ；尽管β受体阻滞剂对LQT2部分患者无效，但鲜有报道其可诱发或加重LQT2患者恶性心律失常的发生。2018年Yin等 ［ 5 ］ 报道1例26岁初诊LQT2患者产后反复Tdp发作伴晕厥，QTc 647 ms，予利多卡因泵入后Tdp终止，QTc 490 ms，停泵利多卡因，加服普萘洛尔后心率由70次/min下降至59次/min，QTc延长至610 ms，出现Tdp反复发作，考虑为口服普萘洛尔后心率降低使QT间期更加延长进而促发Tdp，遂停服普萘洛尔，予利多卡因终止Tdp后加服美西律，未再发生室早、VT，QTc缩短至550 ms。目前β受体阻滞剂诱发Tdp发作的机制尚不明确，有待进一步研究。本例患儿普萘洛尔触发Tdp的可能原因为应用普萘洛尔后加重AVB及束支阻滞，短时内频繁QRS波交替，提示心电活动极不稳定，频发的二度AVB最后1跳心搏QRS波脱落后形成长-短周期 ［ 6 ］ ，QT间期更加延长，进而诱发Tdp发作。
美西律为钠通道阻滞剂，被推荐用于LQT3型 ［ 1 ］ ，可缩短其QT间期，但应用于LQT2患者的研究有限，缺乏大样本数据的支撑仍处于不断探索积累阶段。目前有报道美西律也可缩短LQT2患者的QT间期，因减少心室肌跨壁离散度从而降低恶性心律失常发生的风险 ［ 5 ， 7 , 8 , 9 , 10 ］ ，同时由于QT间期缩短可使功能性二度AVB发生率降低或消失 ［ 10 ］ 。本例患儿入院后予静脉应用利多卡因后可有效终止电风暴，提示钠通道阻滞剂对此患儿有效，遂序贯美西律口服，随访监测QT间期显著缩短，未再发作Tdp，且传导系统功能障碍明显减轻，24 h总心搏明显提高，提示治疗效果满意。LQTS合并二度Ⅱ型AVB治疗棘手，永久心脏起搏已被证明在该类高危患者治疗中可获益 ［ 3 ］ 。本例患儿入院前二度Ⅱ型AVB持续时段长，24 h总心搏明显低于正常同龄儿。缓慢的心室率可进一步延长心室复极，加重Tdp发作。植入心外膜起搏器并设置低限起搏频率保护后，发生二度AVB期间有效的心室起搏，既保证了维持心率在正常范围，也减少了发生恶性VT的风险。综上所述，本例LQT2合并恶性复杂心律失常患儿，利多卡因可有效控制Tdp电风暴，后续配合起搏器植入联合口服美西律，达到较为理想的治疗效果。同时本病例提示β受体阻滞剂并非适合所有LQT2患者，甚至有可能加重病情；美西律也并非仅对LQT3患者呈现较好疗效。临床工作中对于每例患儿均应实时监测病情变化，随时调整治疗方案，个体化精准治疗可有效提高治疗效果。![]()
