本文刊于：中华儿科杂志, 2024, 62(11): 1118-1120
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20240716-00487
作者：徐祝菲 吴西玲 陈肯 金芳 高立超 王颖硕
单位：浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江大学医学院附属儿童医院普外科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江大学医学院附属儿童医院心内科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心
通信作者：王颖硕，Email：wangyingshuo@zju.edu.cn
封面图：海天印象 作者：马子喻 女，11岁 上海协和双语学校
摘要
1例主诉为发热3 d，皮疹1 d男性患儿，诊断为川崎病，肝功能示胆红素和γ-谷氨酰转移酶升高。予人免疫球蛋白、甲泼尼龙等抑制免疫反应，氯吡格雷抗血小板，哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染及保肝、利胆等治疗。病程中腹部B超发现胆囊穿孔，予禁食、补液、全肠外营养12 d，先后予头孢哌酮钠舒巴坦钠、厄他培南抗感染，生长抑素抑制胆汁分泌后好转出院。
患儿 男，1岁8月龄，因“发热3 d，皮疹1 d”于2024年5月收住浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科。3 d前无明显诱因下出现发热，1 d前后颈及躯干出现多发皮疹，伴眼红，偶咳，无腹痛、腹胀、腹泻，无血便，无头痛、呕吐，外院静脉滴注头孢曲松钠2 d，体温仍反复。患儿为其母第1胎第1产，父亲体健，母亲近期咽痛、咳嗽。出生史、既往史、个人史均无殊。
入院体格检查：体温37.8 ℃，心率130次/min，呼吸36次/min，血压82/47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度0.99，体重11 kg，神志清，精神反应可，双眼结膜充血，颈软，双侧颈部淋巴结肿大，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见明显分泌物，口唇干，轻度杨梅舌，心肺查体无殊，腹平软，肝肋下2 cm，质软，脾未及，头颈及躯干散在红色充血性皮疹，毛细血管再充盈时间2 s，肢端温，双足背轻微硬肿，无脱皮及掌趾红斑，神经查体未见异常，卡介苗接种后疤痕无红肿。
辅助检查（括号内为正常值）：血常规示白细胞计数12.08×10 9/L［（4.00~12.00）×10 9/L］，中性粒细胞比例0.852（0.500~0.750），血红蛋白116 g/L（110~155 g/L），血小板计数144×10 9/L［（100~400）×10 9/L］，超敏C反应蛋白104.94 mg/L（0~8.00 mg/L）；红细胞沉降率70.08 mm/1 h（0~20.00 mm/1 h）；生化示血钠130 mmol/L（135~145 mmol/L）；白蛋白36.1 g/L（39.0~54.0 g/L），总胆红素51.6 μmol/L（5.0~21.0 μmol/L），直接胆红素30.5 μmol/L（0~5.1 μmol/L），间接胆红素21.1 μmol/L（1.0~20.0 μmol/L），丙氨酸转氨酶157 U/L（<50 U/L），天冬氨酸转氨酶102 U/L（22~59 U/L），γ-谷氨酰转移酶121 U/L（5~19 U/L），总胆汁酸251.0 μmol/L（0~13.0 μmol/L）；细胞因子示白细胞介素-6 2 142.6 ng/L（1.7~16.6 ng/L），白细胞介素-10 175.6 ng/L（2.6~4.9 ng/L）；降钙素原7.900 μg/L（0~0.460 μg/L）；尿常规示中性粒细胞酯酶阳性，尿白细胞111个/高倍镜视野（0~3个/高倍镜视野）；呼吸道十三联检测、血培养、咽拭子培养、EB病毒DNA检测以及肺炎支原体和衣原体抗体检测均阴性。超声心动图示心包微量积液，冠状动脉未见扩张；腹部B超示肝大；颈部淋巴结B超示双侧淋巴结肿大；心电图示不完全性右束支传导阻滞；胸部X线示肺炎。
治疗过程：初步诊断为川崎病；急性支气管肺炎；肝功能损伤；心包积液；不完全性右束支传导阻滞。给予静脉输注人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）22.5 g，氯吡格雷口服（11 mg/次，1 d/次），哌拉西林钠他唑巴坦钠（0.55 g/次，每8小时1次），复方甘草酸苷静脉滴注（20 mg/次，1 d/次），注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸静脉滴注（0.5 g/次，1 d/次）及雾化治疗。36 h后，因发热持续，诊断为IVIG无反应型川崎病，重复IVIG 22.5 g和加用甲泼尼龙（22 mg/次，每12小时）静脉滴注。1 d后患儿仍发热，并出现气促、浮肿，血氧饱和度0.93，B超提示肝大，胆囊肿大伴胆囊管增宽，胸部X线示肺炎，右侧少量胸腔积液；超声心动图示心包积液，未见冠状动脉扩张；生化示白蛋白22.6 g/L，肝功能及胆汁酸水平恢复。予鼻导管吸氧2 L/min，大剂量甲泼尼龙冲击［160 mg/（次·d），3 d］，白蛋白静脉滴注［10 g/（次·d），2 d］。冲击治疗后体温正常，甲泼尼龙减量维持［25 mg/（次·d）］，每12小时1次。第8天腹部B超示胆囊颈部壁回声中断，穿孔考虑，胆囊周围包裹性积液，肝大（ 图1A 、B），立即转本院肝胆外科治疗。患儿情况稳定，无急性腹部症状，炎症指标改善，考虑胆囊穿孔局部包裹可能。与家长沟通后予禁食补液及全肠外营养保守治疗，换用头孢哌酮钠舒巴坦钠（0.5 g/次，每8小时1次）静脉滴注抗感染，停用甲泼尼龙。第10天腹部CT示胆囊周围较多积液（ 图1C ），向下延伸至右侧中下腹肠管间隙，部分肠管明显扩张、积气。第14天发热及皮疹复发，经心内科及皮肤科会诊后改用厄他培南静脉滴注（165 mg/次，每12小时）抗感染，生长抑素首剂静脉推注［3.5 μg/（kg·次）］，之后泵注［3.5 μg/（kg·h）］减少胆汁分泌，甲泼尼龙静脉滴注［15 mg/（次·d），3 d］，西替利嗪口服。第19天胆囊B超无进展，无腹痛腹胀，无发热，无血便及呕吐，停禁食，改流质饮食。第23天腹部B超示胆囊周围包裹性积液较前减少（5.7 cm×2.8 cm×2.4 cm），穿孔处较前好转（ 图1D 、E），轻脂饮食下无不适，好转出院。
川崎病合并胆囊穿孔患儿（男，1岁8月龄）影像学图片 A：腹部B超示胆囊囊壁增厚，周围可见无回声区，透声差，有分隔；B：胆囊B超示胆囊穿孔，箭头所示为穿孔处；C：腹部CT提示胆囊形态饱满（红色箭头），周围脂肪间隙模糊，周围可见液体密度影积聚，向下延伸至右侧中下腹肠管间隙，邻近胰头及十二指肠降部受压性改变（蓝色箭头）；D：出院前腹部B超提示胆囊周围的包裹性无回声区，范围较前减小；E：腹部B超示胆囊颈部可见回声中断
讨论
川崎病是一种儿童急性全身性血管炎，严重时可并发冠状动脉瘤。4.6%的川崎病患儿可出现急腹症，以胆囊炎最常见，诊断需结合临床症状、体征及实验室检查 ［ 1 ］ 。当发热持续，且白细胞、超敏C反应蛋白、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、总胆红素等生化指标显著升高时，需高度警惕急腹症 ［ 2 ］ 。川崎病患儿中，8.8%~35%存在胆囊异常如扩张、积液等，并与胆汁淤积有关 ［ 3 , 4 ］ ，是日本不典型川崎病诊断次要标准及病情严重程度指标 ［ 4 ］ 。高胆红素是IVIG无反应型川崎病的独立危险因素，胆囊超声异常可预测IVIG抵抗 ［ 5 ］ 。川崎病可致胆囊炎甚至穿孔，其机制复杂，包括胆囊管阻塞、血管炎、组织损伤、胆囊内皮功能降低、免疫过激、蠕动障碍等 ［ 4 , 5 ］ 。感染是胆囊炎常见诱因 ［ 6 ］ ，本例患儿炎症指标显著升高，虽病原学阴性，无直接胆囊积液培养及病理证据，不能完全排除细菌感染，故需审慎抗菌药物治疗。胆囊穿孔虽罕见但高度危险，处理不及时可致胆汁性腹膜炎甚至死亡，其先兆包括胆囊扩张和胆囊壁水肿，“孔征”即胆囊壁缺损是确诊关键 ［ 7 ］ 。腹部CT在诊断中作用显著，直接征象包括胆囊外积液、结石或壁破裂，而间接征象包括胆囊外脓肿、胆结石及壁增厚 ［ 8 ］ 。本例患儿经腹部CT和B超确诊。治疗方面，Kobayashi评分系统助评估IVIG无反应风险，高风险者宜激素联合IVIG治疗 ［ 9 ］ 。胆囊穿孔首选腹腔镜检查与切除术，尤其穿孔大或感染重时，但保守治疗在特定情况下也可考虑 ［ 10 ］ 。当穿孔较小且被局部包裹、无显著感染症状时，保守治疗可选择，但需密切监测，确保治疗安全有效。保守治疗包括抗菌药物使用、禁食、减少胆汁分泌、胃肠减压和缓解疼痛等措施。胆囊穿孔的治疗应综合考虑患儿病情、穿孔类型、并发症情况等，制订个体化治疗方案。川崎病患儿在持续发热，且白细胞、超敏C反应蛋白、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、总胆红素、γ-谷氨酰转移酶等关键指标显著升高时，医生需高度警惕胆囊问题，动态观察是否出现胆囊穿孔等胆囊相关急腹症，积极影像学检查，以降低胆道并发症风险，改善预后。
参考文献（略）
