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解放双眼听文章
盆腔承载着女性重要的器官，子宫、阴道、直肠以及膀胱等都位于女性的盆腔之内。掌握女性盆底解剖是了解盆腔器官脱垂发病机制的关键，诊断并评估相关盆底解剖缺损是制定个体化治疗方案的前提。本文为大家分享盆腔脏器脱垂诊断与评估。
一、概述
（一）盆腔器官脱垂定义
盆腔器官脱垂是由于盆底肌肉和筋膜组织异常而引发的器官位置异常及功能障碍，主要症状为阴道口肿物脱出伴阴道下坠感，重者器官可脱出阴道口外，走路时摩擦引起溃疡化脓出血等，可伴有排尿、排便和性功能障碍，不同程度地影响患者的生命质量。
（二）盆底解剖
1.三腔室
2.三平面
（三）POP的流行病学及危险因素
全国多中心横断面调查结果显示，症状性POP占成年女性的9.6%。据统计，中国大于60岁以上女性盆腔器官脱垂的发病率约25%。导致POP的危险因素包括产次、阴道分娩、衰老、绝经状态、结缔组织异常疾病、慢性便秘、肥胖慢性咳嗽（后三者属于可干预因素）。
二、诊断
诊断POP的主要依据为症状、体征以及必要时的辅助检查。一般，脱垂最低点达到或超过处女膜水平后才开始有POP特异的相关症状；有临床处理意义的POP多认为是脱垂最低点达到或超过处女膜缘，或POP-Q分度法≥Ⅱ度的状态。
全面诊断POP需要依靠解剖学评估（定位和分度）以及伴发症状（压力性尿失禁、膀胱过度活动症等）的评估。临床上常通过盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷（PISQ-12），来了解患者的脱垂程度以及对患者生活质量的影响。
脱垂的症状与脱垂程度并不是完全呈正相关，患者经过脱垂的治疗并不能完全改善本身的症状，因此，在进行治疗前，应对患者进行充分的告知。
（一）POP的症状
POP伴有临床症状是临床医师界定患者是否需要进行干预的重要依据。
1.特异性症状
能看到或者感觉到膨大的组织器官脱出阴道口，可伴有明显下坠感，久站或劳累后症状明显，卧床休息后症状减轻；严重时不能回纳，可伴有分泌物增多、溃疡、出血等症状。
2.下尿路症状
与膀胱和尿道的支持结构缺陷有关。POP-QⅠ~Ⅱ度患者常合并压力性尿失禁，随着脱垂程度加重，压力性尿失禁的症状逐渐缓解，继而表现为排尿困难、尿潴留等出口梗阻症状。
3.肛门直肠功能障碍症状
与后盆腔的支持缺陷有关，表现为便秘、腹泻、排便急迫、排便困难、粪失禁等症状。
4.性功能障碍症状
性交不适、阴道松弛、性欲降低等症状。
（二）POP的体征
嘱患者盆腔检查前先排空膀胱，取膀胱截石位检查，必要时取站立位等体位，观察放松状态下和用力向下屏气的Valsalva动作下脱垂所能达到的最大程度。
临床上建议使用POP-Q分度法对POP进行部位特异性描述，这是目前国内外最推荐使用的客观评价方法。评估时应使用单叶窥器遮挡阴道前壁评估阴道后壁和会阴体，反之，遮挡阴道后壁评估阴道顶端和前壁。
检查时应注意观察外阴皮肤和尿道外口、阴道外口；窥器暴露阴道和子宫颈，注意有无黏膜萎缩、角化和溃疡；双合诊有无包块及压痛，除外盆腔肿瘤等其他妇科疾病；三合诊检查有助于鉴别直肠膨出和肠疝；肛查肛门括约肌的完整性和肌力；神经系统检查主要为腰骶神经支配区域的皮肤感觉，即会阴和肛周感觉（骶2~4神经支配）、阴阜和大阴唇感觉（腰1~2神经支配），以及球海绵体肌反射、肛门反射等。
盆底肌功能的评估主要根据改良牛津肌力分级系统来判定盆底肌肌力的状态（如下表）。
三、POP-Q评估
（一）盆腔脏器脱垂——评估方法
1.传统分度法
2.POP-Q分期法
POP-Q是1995年美国妇产科学会制定的盆底器官脱垂的评价体系，客观、细致，有良好的可靠性和重复性，是国内外应用最广泛的评价体系。POP-Q分期法的内容包括六点、三线、九表格。要求能够准确评价POP并能根据表格画出脱垂图形。
六点
阴道前壁两点Aa、Ba（前盆腔）；阴道后壁两点Ap、Bp（后盆腔）；顶部两点C、D（中盆腔）。
【Aa：阴道前壁正中线距处女膜缘3cm处，大约平尿道膀胱连接部（尿道膀胱沟）；Ap：阴道后壁中线近处女膜缘3cm处，测量范围为-3~+3；无脱垂时为-3。Ba：Aa点至阴道前穹窿反褶或阴道残端的最低点；Bp：Ba点至阴道后穹隆反褶或阴道残端的最低点；动态可变的测量点；测量范围为-3~+tvl。C点：宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端；D点：有宫颈者的后穹窿（宫骶韧带附着处）；没有宫颈=没有D点；测量范围为-tvl~+tvl；】
三线
阴道全长（tvl）：恢复正常解剖位置时处女膜缘中点至阴道后穹隆或阴道顶端的距离；
生殖道裂孔（gh）：尿道外口中线至处女膜后缘中线的距离；
会阴体（pb）：生殖道裂孔后缘到肛门中点的距离。
注：pb越短，可能存在陈旧性裂伤，gh相应增加，存在个体差异。
九表格
（二）POP-Q的注意事项
1.单叶窥器/手指下压或还纳，充分暴露拟测量组织；
2.C点、D点能够判断宫颈/宫颈前唇延长；
3.不建议在膀胱充盈、直肠充盈状态下测量；
4.在患者处于最大脱垂状态下测量（如用力或屏气时阴道脱出物变紧；牵引脱出物时不会有进一步下降；患者确认检查者发现的最严重脱垂的大小和程度以及站立位屏气时检查证实其他体位发现的最大脱垂程度）。
（三）POP-Q的意义
POP-Q分期法能够对盆底缺陷的部位和程度进行更详尽的评价，同时对盆腔器官脱垂的程度进行量化，更利于治疗前、后疗效的评价。
但其也存在一定的局限性，例如单一维度、阴道壁延展性可能超过TVL、无法呈现中央性/旁缺陷、不能反映是否合并疝等，不能完全指导手术方式。
四、POP的干预与治疗
POP的处理主要包括随访观察、非手术治疗、手术治疗。具体采取哪种方式需根据患者的意愿以及脱垂程度来决定。
POP干预前应根据患者的意愿、年龄、是否有生育要求、既往腹部及盆腔手术史、所选方案的受益及风险、脱垂部位及其程度、对生命质量的影响、合并症（包括认知和躯体障碍）等因素综合考量后制定治疗方案。治疗前应充分与患者沟通，确定治疗目标，共同决策！
有研究报告指出，如果POP不做任何处理并随诊2年，仅有10%~20%患者的POP-Q期別加重。因此，在随访观察过程中，POP可能加重也可能缓解。
对于无自觉症状的轻度（POP-Q Ⅰ~Ⅱ度，尤其是脱垂最低点位于处女膜之上）POP患者：可以随访观察；对于可以耐受症状且不愿意接受治疗的患者，特别是POP-Q Ⅲ~Ⅳ度的患者应定期随访监测疾病进展情况，尤其是排尿、排便功能障碍，特别应注意泌尿系统梗阻问题。
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