点击上方
解放双眼听文章
对于该病例你有什么看法或者意见？欢迎点击文末【写留言】，发表您的观点，与同道们一起交流！
子宫腺肌病是指子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而产生的病变；主要临床症状包括月经过多（甚至致严重贫血）、严重痛经和不孕，会对患者身心健康造成严重影响。子宫腺肌病好发于生育年龄妇女，发病率为7%~23%。子宫腺肌病的病因不清，目前仍无良好的临床分型，治疗手段有限，除子宫切除术外，保守性治疗的效果不能令人满意，还存在诸多争议。本文中，烟台毓璜顶医院林爱敏主任分享了一例子宫腺肌病病例的诊治经验，供同道们分析讨论。
病例介绍
一、病史
患者，女，48岁。
主诉：因“进行性痛经加重2年”入院。
现病史：患者2年前无明显诱因于月经第2天出现下腹坠痛，呈间歇性，疼痛较重，不能耐受，偶伴恶心、呕吐，有时需服用止痛药物，70天前于本院就诊，行超声检查提示：子宫腺肌病，子宫上方两囊性肿物，暂考虑巧克力囊肿。建议GnRH-a治疗，缩小病灶，皮下注射3针后复诊，超声检查提示：子宫腺肌病，子宫上方多发囊性肿物，均考虑巧克力囊肿，分别来自双侧卵巢可能，右侧附件区局限性液性暗区，考虑包裹性积液。建议手术，门诊以“卵巢肿物性质待查”收入院。
既往史、个人史：22年前剖宫产分娩，3年前因“腕管综合征”行“内窥镜下双侧腕管切开减压术”，2年前因“左侧踝关节骨折”于院手术治疗。
月经婚育史：初潮12岁，7/30天；月经量中等，伴痛经、有血块；LMP：2020-09-29，24岁结婚，生产史1-0-1-1。
家族史：母亲因“胃癌”于4年前去世，父亲健在。有1个妹妹，体健，家族中无类似患者。
妇科专科检查：外阴发育正常，阴道通畅，分泌物少，色白，无异味；宫颈光滑，正常大小，质韧，触之无出血；宫体增大，盆腔内可及如孕5月大包块，活动差，界限不清，无明显压痛。
二、辅助检查
2020-12-22经阴道超声（入院后）：子宫6.7×5.7×4.5cm，内膜厚约0.6cm，肌壁弥漫回声粗糙不均匀，示有散在小液性暗区，CDFI：肌壁间可见散在血流信号。子宫上方略偏左侧可见9.2×7.9cm囊性肿物；子宫上方略偏右侧可见三四枚囊性肿物，总体范围约14.6×10.3cm，CDFI：囊壁可见血流信号。右侧附件区可见范围约11.5×8.2cm局限性液性暗区，内可见隔样回声，囊液透声尚可，CDFl：内可见明显血流信号。超声提示：子宫腺肌病、子宫上方多发囊性肿物，均考虑巧克力囊肿，分别来自双侧卵巢可能。右侧附件区局限性液性暗区，考虑包裹性积液。
2020-12-26盆腹腔增强CT：子宫前上方见多发囊状稍低/低密度影，最大横截面约15.1×13.4cm，增强后部分分隔可见强化；病变与右侧输尿管下段分界不清，其上右侧肾盂肾盏及输尿管略扩张。右肾体积减小，左肾大小、形态正常。右侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张，右侧为著。膀胱充盈尚可，壁不厚，边缘光滑，腔内见气体密度影。
CTA示：双侧肾动脉走行自然，管腔未见明显狭窄及扩张段。左侧髂总动脉管壁见钙化板块影。
实验室检查：CA125：296U/ml↑；CA19-9：240U/ml↑；HE4：142pmol/L↑；HB：112g/L。
三、初步诊断
1.子宫腺肌病
2.盆腔肿物（性质待查）
3.右侧肾盂、输尿管积水
四、治疗
术前检查无手术禁忌后，完善术前准备，包括肠道准备，肾内科会诊评估肾功能，泌尿外科会诊，术中放置双J管，备血，并与患者及家属充分沟通手术风险。于2020-12-24在全麻下行腹腔镜子宫全切+双附件切除+盆腔粘连分离+膀胱镜下双J管置入。
术中见：肠管与盆腔包块表面粘连，界限不清，包块活动度差，子宫不显露，后盆腔间隙不明显。
手术体会：对于这种无法显露的多房“巧囊”患者，可以采用穿刺的方法，抽吸囊液，缩小囊肿大小，扩大手术空间；由于后盆腔没有明显的间隙，可借鉴卵巢癌“卷地毯”的手术方式，从周围向中心切除病灶；术中暴露并保护输尿管等盆腔脏器。
术后病理：（子宫+双附件）子宫内膜息肉，子宫腺肌病，增殖期样子宫内膜，慢性宫颈炎，卵巢巧克力囊肿，一侧卵巢白体，一侧输卵管系膜囊肿，输卵管慢性炎。
术后检查：
2021-01-29腹部平片示：符合双侧输尿管内引流术后表现，双J管位置正常。
2020-12-27血常规（术后第3天）提示HB为106g/L。
问题1：如何权衡手术彻底性的利与弊？
问题2：重度粘连的病例术后防止粘连及包裹性积液的措施有哪些？
排版 | 双玖
审核 | June
声明：凡署名原创的文章版权属【妇产医典】和作者本人所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自【妇产医典】”
联系妇产医典
直播合作/市场合作/会议合作
联系人：姚经理：18612911031
yaodi@chaonei.com
转载合作/原创合作/投稿
联系人：妇产医典小秘书
微信号：fuchanyidian02
