「妊娠合并心血管疾病」终止妊娠：时机&方法+围手术期管理+术后避孕&随访

合并心血管疾病的患者因意外妊娠或疾病等原因，需在妊娠28周前进行人工终止妊娠，但于正常妊娠女性相比，这类患者的围手术期风险明显增加。那么，如何对这类人群进行早中期终止妊娠呢？本文根据最新发布的《心血管疾病患者终止早中期妊娠管理专家共识（2024年版）》，对合并心血管疾病终止妊娠的指征、时机、围手术期管理、术后随访等，进行整理。

1、终止妊娠的指征  

意外妊娠或合并疾病等医学原因，经相关科室评估不宜继续妊娠者。

2、终止妊娠的时机  

心功能评估Ⅰ～Ⅱ级的患者应尽早终止妊娠。对于病情不稳定、心功能严重受限或出现严重心脏并发症的患者，应多学科团队协作综合评估、积极治疗，在病情改善后严密监测下终止妊娠。   

2、心功能评估  

以纽约心脏病协会（NYHA）的分级为标准，不忽视妊娠期生理性因素干扰，辅助心脏超声和BNP等指标更加合理地判断心功能。

妊娠期间收缩压140～159 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压90～109 mmHg为轻度高血压，收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg为重度高血压。

1、降压药  

▪ 轻度血压升高者常口服拉贝洛尔、硝苯地平等降压药。

▪ 严重高血压（血压≥160/110mmHg）患者需要静脉使用降压药物，临床静脉给药比较常用的有拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪等。

2、利尿剂  

利尿剂是缓解心力衰竭症状的首选药物。

患者合并心力衰竭都可使用利尿剂，轻者口服，重者静脉推注。可以选择呋塞米20～40mg或托拉塞米10～20mg，使用时须观察患者尿量以及临床表现是否改善，必要时可重复使用。

3、强心药

▪ 射血分数减低的心力衰竭，须使用强心药物，首选洋地黄类。

使用方法：西地兰0.2～0.4mg＋生理盐水20ml稀释后，静脉缓慢推注5～10min，每天1次，连用3d，严重心力衰竭者当天可以重复使用西地兰，但总剂量≤1.2mg/d。可以同时联用地高辛0.125mg，口服，每天1次，之后地高辛起效，可以停用静脉西地兰。左西孟旦也具有增加心肌收缩力的作用，可以缓解心力衰竭的症状。

▪ 射血分数保留的心力衰竭，可以不使用强心药物。

4、抗凝药  

（1）终止妊娠前

▪ 对于在终止妊娠前仍然服用华法林（妊娠期避免使用）的患者，建议在终止妊娠前3～5d应停用，改为低分子肝素或普通肝素，监测并调整国际标准化比值（INR）约为1.0。

▪ 使用低分子肝素者，终止妊娠前停药12～24h以上。

▪ 使用普通肝素者，终止妊娠前停药4～6h以上。

▪ 使用阿司匹林者，终止妊娠前停药4～7d以上。

若情况紧急未及时停用低分子肝素或普通肝素，如有出血倾向，可谨慎使用鱼精蛋白拮抗；如口服华法林，可以使用维生素K1拮抗；阿司匹林导致出血风险较低。

（2）终止妊娠后

若终止妊娠24h后子宫收缩良好，阴道流血不多，可恢复抗凝治疗。

▪ 原应用华法林者，可更改为桥接抗凝法，即在术后24h用低分子肝素和华法林（2.5～5.0 mg，1次/d，口服），每日复查凝血功能，并监测INR达到2.0～3.0，停用低分子肝素，随后动态监测凝血功能及心功能相关指标，心血管专科继续治疗及随访。

▪ 原应用阿司匹林者，根据相关基础疾病决定是否恢复应用。

1、药物流产

心脏病、高血压和低血压患者不推荐使用。

2、手术流产  

孕10周以内可以采用负压吸引术，孕10周以上可以采用钳刮术终止妊娠。

妊娠合并心脏病风险分级Ⅰ～Ⅲ级且心功能Ⅰ～Ⅱ级者，通常可耐受经阴道分娩。引产过程中需要行血压、心电及动脉血氧饱和度监护，严密监测患者自觉症状和心肺情况；尽量缩短产程，分娩镇痛可减轻疼痛对血流动力学影响；尽量缩短排胎时间。

心脏病妊娠风险分级Ⅳ～Ⅴ级且心功能Ⅲ～Ⅳ级者，根据孕周等综合考量建议剖宫取胎术终止妊娠。如果在心血管疾病综合诊治和抢救实力非常强的医疗单位，可以严密监护下经阴道分娩。

1、米非司酮和米索前列醇药物引产  

参见“早期妊娠药物流产”。

2、依沙吖啶羊膜腔内注射引产  

▪ 应用于肝肾功能正常者。

▪ 高血压的患者，引产过程中可使用米非司酮，但不推荐使用米索前列醇加速产程进展。

3、水囊引产术  

▪ 应用于不能使用米非司酮联合米索前列醇药物引产和依沙吖啶羊膜腔内注射引产的患者

▪ 可能增加感染风险，临床不作首选。

4、剖宫取胎术  

▪ 中期终止妊娠，经阴道分娩时间过长、宫缩疼痛刺激和宫缩引起的血流动力学改变、宫缩强度不易控制等因素使其存在风险，尤其孕周＞20周的中期妊娠，根据患者具体情况谨慎选择。

▪ 对于严重心脏功能减退、心力衰竭（心功能分级Ⅲ～Ⅳ级）、重度肺动脉高压、严重瓣膜狭窄或重度瓣膜返流等妊娠风险Ⅴ级患者，建议剖宫取胎。

▪ 孕20周以内尽可能控制或改善心功能后经阴道分娩，孕20周以后可首选剖宫取胎术。

▪ 如果患者出现严重的心动过缓如窦性停搏、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞，需要安装临时起搏器以保证患者剖宫手术安全，术后根据心律失常情况，决定是否需要植入永久起搏器。

1、人工流产负压吸宫术的镇痛方式

2、剖宫取胎的麻醉方式  

▪ 无椎管内麻醉禁忌：首选椎管内麻醉。

▪ 重度心力衰竭、肺水肿及低氧血症呼吸困难的患者：全麻。

▪ 伴有左向右分流的先天性心脏病者，应避免降低体循环阻力、增加肺循环阻力而发生右向左分流。

▪ 伴有右向左分流的先天性心脏病者，行剖宫取胎时宜选择全身麻醉。

▪ 伴有流出道梗阻性疾病者，应维持适当的血管内容量和静脉回流，维持窦性心律下的缓慢心率，避免心肌氧供需不平衡。

▪ 伴有瓣膜狭窄为主者，避免心动过速。

▪ 伴有瓣膜关闭不全者，可行利尿降低周围血管阻力。

1、终止妊娠手术前  

术前请麻醉科、心血管内科医生共同完成心功能评估，需充分向患者及家属交代风险，确保患者和家属充分理解病情、治疗方案、可能的风险和预期的治疗结果。

2、终止妊娠手术时  

（1）监测无创血压、心电图、脉搏、动脉血氧饱和度，必要时行有创血流动力学监测。

（2）建立静脉通道，但要控制补液量、补液速度及胶体液的应用。

（3）建议缩宫素酌情减量使用或谨慎使用，必要时征求麻醉、心脏等专科专家的意见。同时可以采用其他方式止血，如节律性按摩子宫促进收缩，或者放置子宫腔球囊、子宫腔填塞纱条等方法止血。

（4）重视引产过程的镇痛，可用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、阿片类药物及其他类药物。

3、终止妊娠手术后  

（1）术后持续监测。

（2）对患者术后疼痛进行充分评估，采用预防性镇痛（NSAIDs）和多模式镇痛方法（区域阻滞和/或创口局麻药浸润，或加用NSAIDs药物、阿片类药物）。

4、并发症防治

（1）感染 

早期识别感染迹象或症状，如发热、恶寒、腹痛、异常阴道流血或分泌物、尿频、尿急或尿痛。

术中应严格无菌操作，缩短手术时间，应用抗生素预防感染。对于结构异常性心脏病者，为预防感染性心内膜炎的发生，建议终止妊娠前使用抗生素1～2d，术后应继续使用抗生素5～10d。

（2）出血  

出血严重时可以小剂量间断或联合应用宫缩剂，要注意单次用药剂量、给药速度和重复用药间隔时间，对于妊娠合并心脏病风险分级较高的患者，应与麻醉医生沟通酌情使用，并严密监测血流动力学状态。

（3）心血管相关并发症  

严重心脏并发症：心衰（急性左心衰最常见）、肺高压危象、恶性心律失常、心源性休克等。

早期识别：至关重要。监测患者是否有心力衰竭的早期迹象，如呼吸急促、心率增快、肺部湿啰音、低氧血症等。

处理：一旦出现急性失代偿性心力衰竭，需要尽快进行心血管专家、麻醉师和重症监护等团队的多学科会诊，密切监测患者的血压、心率、氧合、尿量和心电图等变化，立即开始利尿和扩血管等治疗，以减轻心脏负担和降低外周血管阻力，必要时迅速转移到重症监护室。

建议选择高效长效避孕方法。

▪ 患有艾森曼格综合征或原发性肺动脉高压等不宜妊娠者，建议在剖宫取胎术时或经阴道引产后行输卵管结扎术。

▪ 对于早期手术成功修复的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭患者，且术后无后遗症，避孕方式同一般人群。

▪ 对于其他患者，应个性化评估，帮助患者做出避孕决策。

参考文献：中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会.心血管疾病患者终止早中期妊娠管理专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(10)：1020-1025.