病例解析 | 患者双胎妊娠，阴道反复大量出血，如何才能保胎成功？
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2024-12-27 17:50
北京
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随着辅助生殖技术的发展和促排卵药物的广泛应用，双胎妊娠发生率有明显升高趋势。双胎妊娠并发症多，如流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、妊娠高血压疾病、羊水过多、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血及双胎之一宫内死亡等，均威胁母儿健康。本文中，郑州大学第一附属医院王宁医生分享了一例双胎妊娠合并前置胎盘的病例，源自【领君之舟——产科常见疾病规范化诊治专题课程】，供同道们讨论。
主诉：胚胎移植术后4月余，阴道间断出血1月余，于2020-10-10 14：03入院。现病史：平素月经规律，5-7/30天，2020.06.02在我院移植鲜胚2枚，据移植时间推算预产期2021.2.23。移植后14天查血HCG增高，移植后24天彩超提示宫内早孕，双胎，双绒双羊。孕早期恶心、呕吐、择食等早孕反应不明显，至孕3月症状消失。孕早期无毒物、药物、放射线接触史。孕期规律产检，NT彩超提示F1胎盘完全覆盖宫颈内口，NIPT示低风险。4周前无明显诱因出现阴道出血，多于月经量，无腹痛及阴道流液，至当地医院住院治疗8天，效果差，转至上级医院治疗半月后症状好转出院。3天前无明显诱因再次出现阴道出血，伴凝血块，至外院住院治疗，给予止血、预防感染、抑制宫缩等对症治疗，效果差，2天前阴道出血突然增多，约200ml，给予止血治疗后好转，1天前夜间再次阴道出血，量约300ml，间断输注悬浮红细胞3U。外院查彩超示：宫内孕，双活胎（双绒双羊），胎一：胎盘前置状态，胎盘与宫壁间液性暗区（胎盘与宫壁间可见范围约45×21mm的不规则液性暗区，内透声差）。现仍间断阴道出血，色鲜红，为进一步治疗来我院，门诊以“1、F1胎盘低置状态伴出血；2、宫内孕21周；3、双胎妊娠；4、胚胎移植术后；5、G1P0”收入院。自停经以来，饮食睡眠欠佳，大小便正常，孕期体重增加4Kg。既往史：2016年外院行“双侧乳腺纤维瘤切除术”。2020年1月在我院行宫腔镜检查。无高血压、心脏疾病病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史，随社会计划免疫接种，无外伤，无食物、药物过敏史。月经生育史：5-7/30天，2020.5.14（根据移植时间推算末次月经为2020.5.16），月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块、无痛经。体格检查：体温：36.3℃；脉搏：74次/分；血压：94/52mmHg；呼吸：20次/分；体重：64.0Kg；身高：167cm。贫血貌，精神欠佳，心肺听诊无异常，腹膨隆如孕6月余，腹软，无压痛、反跳痛，余查体无异常。产科检查：宫高21cm，腹围97cm，腹软，无压痛，未触及宫缩，阴道少量暗褐色出血，无阴道流液，内诊未查。▪ 入院完善相关检查，给予止血、保胎、预防感染治疗。▪ 评估患者病情，近1个月来反复阴道大量出血，并间断多次输血，随时有再次大出血的风险，继续保胎风险极大。▪ 患者婚后4年不孕，追问病史，既往两次移植失败，此次妊娠后长期住院保胎治疗，保胎意愿强烈，坚决要求继续保胎。10.12：夜间再次阴道出血，量约600ml，伴不规律宫缩，强度弱，给予补液、止血、阿托西班保胎治疗，并输注悬浮红细胞2U，出血停止。同时与患者及家属沟通继续保胎的风险，必要时需剖宫取胎，其仍坚决要求继续保胎。10.13：因反复阴道出血，为明确出血原因，置入窥器见：阴道涌出积血块约100ml，清理后见宫颈常大，长约2cm，质硬，宫颈1点逆时针至5点处布满裸露的怒张的血管，无上皮组织覆盖，局部血管表面可见破损，活动性渗血，纱布压迫止血。10.13~10.15：行保胎治疗并预防感染。患者虽有间断少量阴道出血，但监测血红蛋白无明显变化。由于宫缩不规律，行阿托西班保胎治疗。期间患者WBC、NE%、CRP、PCT、官颈分泌物培养无异常。考虑患者情况特殊，与其反复沟通之后，决定行氯化钾减胎术。10.16 10：00 患者阴道出血约400ml，输注悬浮红细胞2U。10.18 15：00（术后第3天下午）患者阴道出血约300ml，输注悬浮红细胞2U。10.18~10.19：病情稳定，无阴道流血、流液，偶有宫缩，继续保胎治疗。10.19：检查见宫颈表面塌陷萎缩的血管，取HPV及TCT检查：结果回示（-）。出院后至门诊产检，10.30行妇科检查，见宫颈阴道部光滑，质硬，长约2cm，未见任何异常增生的血管，复查胎儿彩超提示F1胎儿胎盘无明显血流信号。
患者主诉：孕7月，不规律下腹痛3小时，于 2020-12-03 20：49入院。置入窥器见：羊膜腔凸出于宫颈外口处约2×2cm，伴规律宫缩，强度中，无阴道流血、流液。给予保胎治疗后宫缩不能抑制，患者及家属坚决要求剖宫产终止妊娠。术中以头位剖娩一男活婴，阿氏评分1分钟8分（皮肤1分、呼吸1分），5分钟9分（呼吸1分），10分钟9分（呼吸扣1分），体重1150g，转入NICU。钳破另一羊膜囊，无羊水，以臀位助娩一女死婴。胎盘娩出顺利，术中出血约200ml。早产儿转NICU治疗两月后出院，目前随访情况良好。问题2：为预防早产，我们需要注意什么？
问题3：早产儿分娩时的注意事项？
排版 | 双玖
审核 | June
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