最近播出的《再见爱人》中，麦琳因怀孕8个月胎停引产而引发的健康问题，再次触动了无数女性的心弦，也将“大月份引产”送让热搜！那么，何为“大月份引产”？妊娠晚期死胎主要是由什么原因导致的？临床应该如何处理？
一、何为“大月份引产”？
引产是指临床上孕产妇在妊娠12周以后因为胎儿或者母体自身的原因需要采用人工的方法诱发子宫进行收缩而结束妊娠，其中孕14~28周为中期引产，而孕28周以后则属于晚期引产[1]。网上所说的“大月份引产”通常是指晚期引产。
二、妊娠晚期死胎主要是由什么原因导致的？
妊娠≥20周或胎儿体重≥350g，胎儿分娩时无呼吸、心跳、脐带搏动或随意肌的明确运动等生命迹象，称为死胎。胎儿在分娩过程中死亡，也是死胎的一种。由于严重胎儿结构异常或胎儿不能存活的胎膜早破而引产的情况不属于死胎范畴[2]。
晚期妊娠死胎是指孕周≥28周时发生的胎死宫内。
2000-2015年，中国死胎率下降了4%-6%，但根据联合国统计，2021年我国仍有122000例死胎发生，位居世界第四[3-4]。
妊娠晚期死胎是严重的不良妊娠结局，也是围产儿死亡的主要组成部分，对孕妇的心理和生理健康都危害极大，并且死胎无临产先兆应尽快施行人工引产娩出胎儿，因此她们还要面临引产手术的痛苦。
死胎病因的分类主要基于胎盘及脐带因素、胎儿因素、母体因素、创伤以及一些无法确定因素[2]，且这些因素常常相互重叠出现。
1. 胎盘及脐带因素
胎盘大量出血或脐带异常，导致胎儿缺氧。胎盘因素包括前置胎盘、胎盘早剥、血管前置、急性绒毛膜羊膜炎、绒毛膜血管瘤、绒癌等；脐带因素包括脐带打结、脐带脱垂等。
2. 胎儿因素
如胎儿严重结构异常、胎儿生长受限、双胎特殊并发症、胎儿感染、严重遗传性疾病、母儿血型不合等。
3. 孕妇因素
严重的妊娠合并症、并发症，如抗磷脂综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、糖尿病、心血管疾病、各种原因引起的休克等；子宫局部因素，如子宫张力过大或收缩力过强、子宫畸形、子宫破裂等致局部缺血而影响胎盘和胎儿。
4. 不明原因
三、临床应该如何处理晚期妊娠死胎？
死胎一经确诊，首先应该详尽完善病史，尽早引产。
引产方法有多种，包括米索前列醇，经羊膜腔注入依沙吖啶及缩宫素引产等，应根据孕周及子宫有无瘢痕，结合孕妇意愿，知情同意下选择。妊娠28周前合并子宫手术史者，应制定个体化引产方案。妊娠28周后的引产应根据产科指南制定执行，建议尽量阴道分娩，剖宫产仅限于特殊情况下使用。[2]
胎儿死亡后约80%在2～3周自然娩出，死胎在宫腔内停留过久可能引起母体凝血功能障碍。若胎儿死亡后3周仍未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母体血液循环，激活血管内凝血因子，可能出现弥散性血管内凝血（DIC）。胎死宫内4周以上，DIC发生概率增加，可引起分娩时的严重出血。单胎胎儿死亡4周尚未排出者，应行凝血功能检查，异常者给予治疗使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，然后再引产，并备新鲜血，注意预防产后出血和感染。[2]
晚期妊娠死胎引产在临床上处理比较棘手，《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》中将其列为特殊情况下的引产[5] 。
1. 主要方法
（1）利凡诺引产术
利凡诺引产术适用于妊娠14～27周要求终止妊娠而无禁忌证者，以及妊娠27周后产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者。
同时要严格掌握禁忌证：①有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；②各种急性感染性疾病；③全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；④术前有两次体温在37.5℃以上者。子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。
在引产过程中应密切观察患者有无副反应、体温及宫缩等情况，10%～20%的孕妇在应用利凡诺后24～48h体温一过性上升达37.5℃，1%超过38℃，偶有达到39℃以上者。大多数不需处理，胎儿娩出后即可恢复正常；超过38℃可对症降温治疗。注射药物120h尚未发动宫缩者，为引产失败，应改用其他方法终止妊娠。
（2）Foley 导管或水囊引产
经宫颈管内应用Foley导管或水囊促宫颈成熟导致子宫破裂的风险与自然临产者相同。宫颈管内Foley导管是可以被接受的引产方法，能安全应用于拟阴道分娩的既往有剖宫产史的孕妇。
2. 引产中的相关注意事项
（1）引产时应严格遵循操作规程，严格掌握适应证及禁忌证，严禁无指征的引产。如果引产不成功，则引产的指征及引产方法需要重新评价。
（2）可疑巨大儿不应作为独立的引产指征。
（3）所有孕妇最好在早孕期进行超声检查，以确定孕周。
（4）根据不同个体，选择适当的引产方法及药物用量、给药途径。
（5）不能随意更改和追加药物剂量。
（6）操作应准确无误。
（7）密切观察产程，并仔细纪录。
（8）一旦进入产程，应常规行胎心监护，随时分析监护结果。
（9）若出现宫缩过频、梗阻性分娩、先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况，应按如下流程进行处理：①立即停止使用催引产药物；②立即左侧卧位、吸氧、静脉输液（不含缩宫素）；③静脉给予子宫松弛剂，如羟苄麻黄碱或硫酸镁等；④立即行阴道检查，了解产程进展。经上述综合处理，尚不能消除危险因素，短期内又无阴道分娩的可能或病情危重者，应迅速选用剖宫产术终止妊娠。
参考文献：
[1]张娜.宫颈球囊扩充器在妊娠中晚期引产孕妇促宫颈成熟中的应用效果[J].中国医学工程,2024,32(7):94-97.
[2]孔北华,马丁,段涛.妇产科学(第10版)[M].北京:人民卫生出版社,2024:136-137.
[3]Chen D,Cui S,Liu C,et al.Stillbirth in China[J]. Lancet,2016,387(10032):1995-1996.
[4]Goldenberg RL,Saleem S,Aziz A,et al.International progress on stillbirth reduction:Changes in stillbirth rates in selected low and middle-income countries from 2000 to 2021(J).Semin Perinatol,2024,48(1):151868.
[5]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(12):881-885.
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