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羊水栓塞（AFE）是严重的分娩并发症，发病凶险,病死率极高。多数羊水栓塞患者主要死于呼吸循环衰竭，其次死于难以控制的凝血功能障碍，早诊断、早治疗是降低病死率的关键。本文中，青岛市胶州中心医院产科主治医师王芳分享了一例羊水栓塞抢救的病例，供同道们讨论分析。
病例介绍
【基本情况】
患者：33岁，学历不详，胶州本地人。
既往史：2年前发现“甲减”，口服“优甲乐25μg”治疗，
个人史：无特殊。
月经史：月经规律，末次月经：2023-09-03。
婚育史：24岁结婚，配偶健康，G5P2；24岁足月顺娩一男婴3400g；26岁足月顺娩一男婴3300g；28岁1＋月人工流产1次；29岁1＋月人工流产1次。
家族史：否认家族遗传病史及传染病史，父健在，母有“冠心病”10余年，一个弟弟体健。
【孕期保健和专案管理情况】
·孕10＋周建册，孕期于我院规律产检12次；
·孕期监测甲功调整优甲乐用药；
·孕19＋周超声提示胎盘低置状态；
·OGTT未做，孕后期查空腹血糖4.62mmol/L；
·感染六项、NT、唐氏筛查、排畸超声均未见异常；
·妊娠风险评估黄色（需要用药的甲减）。
【临床诊疗经过】
入院情况
入院查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP 108/70mmHg。心肺无异常肝脾肋下未及，双下肢水肿＋。
产科查体：宫高31.0cm，腹围102.0cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩不规律，先露S-3 宫颈管消失80%，宫口容指，胎膜存，胎儿估计体重3400g。
辅助检查
（2024-06-17 ）B超：双顶径约9.7cm，头围34.6cm，腹围34.5cm，羊水最深约5.0cm，股骨长约7.3cm，脐带绕颈无，脐动脉S/D=2.1。
入院诊断
1、妊娠合并甲状腺功能减退；
2、孕41＋1周；
3、孕5次；
4、产2次。
入院处理
入院后因41＋1周妊娠Bishop评分5分给予催产素引产。
18：02 行阴道检查：宫口开大6＋cm，羊水清，膀胱区充盈，给予导尿150ml，期间孕妇突发轻咳2次，随即胎心突降至50-60次/分，同时患者出现短暂性意识不清，考虑羊水栓塞或者脐带脱垂？立即给予“地塞米松”20mg静推，协助患者胸膝卧位，紧急转运至手术室，并呼叫护理组、二线及三线医师参与抢救，上报产安办。
18:12 转入手术室，即刻行阴道检查示宫口开全，胎头着冠。
18:20 经阴顺娩一男婴，阿氏评分2-3-6分，羊水血性，量约200ml，新生儿体重3900g，新生儿交于台下抢救。
胎盘胎膜娩出完整，胎盘娩出后阴道出血较多，出血量约400ml，色暗红，触摸子宫无轮廓，予以按压宫体及子宫下段，麦角新碱1支肌注，仍有持续出血，先后给予安列克2支肌注，氨甲环酸1g静脉滴注，并急查血常规、凝血常规、备血、开通三条静脉通道。
胎儿娩出后产妇意识清晰，给予监测生命体征：血压88-90/55-60mmHg，血氧饱和度90-94%（吸氧中），心率110次/分。
18:52 患者仍有阴道出血，色暗红，无明显血凝块，估计出血量1000ml，考虑羊水栓塞可能性大，通知血库启动大量输血预案。再次给予地塞米松20mg静推，米力农10mg静滴，罂粟碱30mg静推及罂粟碱30mg静滴。
19:15 监测血氧88%，血压80/50mmHg，给予去甲肾上腺素、气管插管并决定全麻下行剖腹探查术并上报市级危重孕产期抢救小组。
术中情况
19:25-23:04 在全身麻醉下行子宫次全切除术。
手术经过
取下腹正中纵行切口，见子宫苍白水肿，子宫收缩差呈布袋状，估计术前出血量约2500ml且呈不凝状态，考虑羊水栓塞决定行子宫次全切除术。子宫离体缝合后，湿纱布清理盆腹腔，见创面局部渗血，给予纱布压迫止血。
22:50血凝结果回报正常，生命体征平稳，再次探查盆腔无明显渗血，温盐水冲洗盆腔后留置盆腔引流，关腹。
术中诊断
1、羊水栓塞；2、产后大出血；3、孕41＋1周；4、妊娠合并甲状腺功能减退；5、孕5次，产3次；6、头位顺产；7、单胎活产；8、子宫部分切除术后状态；9、凝血功能障碍。
失血评估及治疗
术前、术中共出血估计约3500ml，输晶体液约2000ml，胶体液500ml，去白细胞悬浮红细胞23.5u，血浆3160ml，冷沉淀32u，纤维蛋白原4g，尿量约2750ml，色淡黄。
术后治疗
术后转入ICU，输注血小板1个治疗量，给予抗感染、护胃、补液、维持水电解质稳定及对症支持等治疗。于2024-06-20 09：30病情稳定后转回产科。
转入产科后继续予抗感染、预防血栓等治疗，于术后6天出院。
【出院诊断】
1、羊水栓塞；2、产后大出血；3、孕41＋1周；4、妊娠合并甲状腺功能减退；5、孕5次，产3次；7、头位顺产；8、单胎活产；9、子宫部分切除术后状态；10 凝血功能障碍。
问题1：考虑患者羊水栓塞或者脐带脱垂，需要进行哪些检查？
问题2：羊水栓塞救治的关键措施是什么？
排版 | 双玖
审核 | June
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