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在妊娠相关的妇科恶性肿瘤中，妊娠合并子宫颈癌较为常见。随着子宫颈癌筛查的不断推广及生育年龄的推迟，近年来妊娠合并子宫颈癌的发生率呈逐年上升的趋势。近日，《妊娠合并子宫颈癌诊治指南（2024年版）》发布，对指导临床实践，规范妊娠合并子宫颈癌的治疗起到了积极的作用。对此，妇产医典特邀中山大学孙逸仙纪念医院卢淮武教授对该指南的重点内容进行解读。
△点击视频观看卢淮武教授解读
妇产医典
卢教授，您好！目前对于妊娠合并子宫颈癌的诊治，主要面临的临床难点有哪些？
卢淮武教授
中山大学孙逸仙纪念医院
我们知道子宫颈癌是中国发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤，同时它也是妊娠期最常见的恶性肿瘤之一，发生率是10万次妊娠中有1.5~12例，约占所有妊娠期恶性肿瘤的10%。
妊娠合并子宫颈癌的诊治面临的难点在于其病例其实是罕见的，并且涉及到伦理问题，难以开展随机对照实验，缺少可供参考的高质量循证医学的依据。目前已有的诊治依据多数都是个案报道或者是小样本的回顾性研究，缺乏相关指南的指导。
妇产医典
妊娠合并子宫颈癌诊治指南（2024年版）》的发布，有着怎样的临床意义和价值 ？
卢淮武教授
中山大学孙逸仙纪念医院
前面提到妊娠合并子宫颈癌的诊治缺乏相关指南指导临床应用。因此中国抗癌协会宫颈癌专业委员会和中国医师协会妇产科医师分会共同牵头制定了妊娠合并子宫颈癌的诊治指南，主要目的是为了指导临床实践，规范妊娠合并子宫颈癌的治疗，对于有继续妊娠意愿的患者，在不影响患者预后的前提下，尽可能地提高胎儿的生存率。这是本指南的临床意义跟价值所在。
妇产医典
妊娠合并子宫颈癌往往需要多学科管理，管理前的评估非常重要，请您结合指南谈一谈妊娠合并子宫颈癌的评估有哪些要点？
卢淮武教授
中山大学孙逸仙纪念医院
妊娠合并子宫颈癌确实是涉及到多学科的管理，包括妇科肿瘤、产科、影像、放疗、化疗、病理等这些科室。我们在患者确诊后需要组织多学科的会诊，根据患者的肿瘤分期、妊娠周数，评估母体和胎儿发育的状况后，制定个体化的处理方案。
多学科会诊前需要完善相关检查。
妇科检查：妇科检查可以了解病灶的大小和位置，以及是否累及宫旁组织和阴道，可作为初步的临床分期。
血液检查：血液检查分为两方面，一方面是肿瘤标记物，如宫颈鳞癌，我们可以做鳞状细胞癌抗原，腺癌可以做CA125、HE4等。另一方面是常规的产科检查。
胎儿超声检查：对于接受新辅助化疗的患者，我们推荐两周进行一次彩超检查。通过彩超评估了解宫内情况，预估胎儿的体重，是否宫内生长受限等。
胸部X线：胸部X线主要用于排除肺转移。大家比较关注该检查对孕妇和胎儿的安全性问题，根据文献报道，做好腹部的防护，在穿戴腹部铅衣的情况下进行胸部X射线检查，孕妇接受的放射剂量很低，对胎儿也不会产生致畸或者是致癌的风险。但需要注意的是，应在妊娠12周后再行该检查，因为妊娠12周前，胎儿的器官发育尚未完善，即便是低剂量的射线也可能会对胎儿产生潜在的影响。因此，推荐在妊娠 12 周后做胸部X线的检查。
MRI：目前认为MRI对胎儿基本上没有影响。MRI主要是为了判断肿瘤的进展程度，它可以清晰地分辨肿物跟周围组织之间的关系，如大小、位置、浸润深度以及淋巴结状态等。妊娠合并子宫颈癌有继续妊娠需求的患者，我们推荐每4~8周做一次MRI平扫，需要强调的是，只做平扫，不做增强，因为增强使用的造影剂对胎儿存在影响。
CT和PET-CT：因有放射线危害胎儿的潜在风险，不推荐作为评估肿瘤的手段。
妇产医典
妊娠合并子宫颈癌能否继续妊娠，如患者有继续妊娠意愿应如何评估和处理？
卢淮武教授
中山大学孙逸仙纪念医院
如果患者有继续妊娠的意愿，首先应与患者及家属沟通继续妊娠的风险，然后组织MDT团队进行会诊评估，根据孕周、疾病分期等判断患者是否符合继续妊娠的指征。如果在妊娠晚期（＞28周）时确诊子宫颈癌，此时胎儿已经发育成熟，终止妊娠分娩后胎儿的存活率较高，在评估胎儿成熟度和疾病分期后，可以让患者剖宫产终止妊娠，然后接受宫颈癌的治疗，或者通过新辅助化疗延长孕周，待胎儿发育成熟之后再处理。
对于28周前确诊的患者，需要考虑肿瘤的分期、孕周和胎儿发育，按照以下情况来处理：
ⅠA1期淋巴脉管间隙浸润（LVSI）阴性的子宫颈癌，该分期确诊的任何孕周都可以继续妊娠，可以在产后再行宫颈癌的治疗。
ⅠA1期LVSI阳性、ⅠA2~ⅠB2期的宫颈癌如果是在妊娠 22 周前确诊的患者，在技术许可的条件下，先行腹腔镜盆腔淋巴结评估，如果淋巴结阴性则可继续妊娠，密切随访。如果淋巴结阳性，则应立即终止妊娠，按照非妊娠期的子宫颈癌治疗原则处理。
以妊娠22周作为分界点是基于IGCS指南的推荐。回顾性的文献分析发现，妊娠 22 周前行腹腔镜淋巴结评估是安全可行的。
ⅠB2期宫颈癌妊娠22周前确诊的患者有两个选择，一是做盆腔淋巴结的评估，淋巴结阴性者术后可以做新辅助化疗，淋巴结阳性者应立即终止妊娠；二是先行新辅助化疗，在肿瘤降级后再行盆腔淋巴结切除，术后盆腔淋巴结阴性就进行术后的随访，盆腔淋巴结阳性则终止妊娠，按照非妊娠期的子宫颈癌来治疗。
ⅠB3~ⅣB的宫颈癌属于局部晚期的宫颈癌，疾病进展的风险较高，因此，在妊娠20 周前确诊的患者，建议立即终止妊娠。妊娠28周后确诊的患者，如果继续妊娠意愿强烈，可以选择新辅助化疗控制病情、延长孕周，继续妊娠到 34 周之前终止妊娠。延长孕周的患者应密切随访和评估，推荐每 4 ~ 8 周行一次 MRI 的检查。
妇产医典
对于妊娠合并子宫颈癌的患者，应如何选择分娩方式及终止妊娠的时机？
卢淮武教授
中山大学孙逸仙纪念医院
首先，妊娠合并子宫颈癌的分娩方式不推荐经阴道分娩，因为通过阴道分娩可能会导致肿瘤的撕裂或大出血，并且有文献报道，经阴道分娩的新生儿可能会出现肺转移。因此，对于妊娠合并子宫颈癌的患者，推荐剖宫产终止妊娠。
剖宫产终止妊娠时需要注意腹部切口的选择，我们一般会选择竖切口，因为大多数患者在剖宫产后，需要做广泛全子宫切除加盆腔淋巴结切除，如果选择腹部的横切口，子宫切除不受影响，但淋巴结切除则可能无法达到髂总的位置。
子宫体部的切口可以选择子宫下段的横切口。但是也要注意，如果肿瘤距离子宫下段较近，可能切开下段后会导致肿瘤的暴露，这时可以选择子宫体部的竖切口，避免切开子宫时肿瘤暴露。
终止妊娠的时机取决于患者是否接受新辅助的化疗，如果没有接受新辅助化疗，推荐在妊娠34 周前终止妊娠。如果接受新辅助化疗，可以适当地推迟终止妊娠的时间，但最迟不超过37周。
专家简介
卢淮武 教授
编辑 | 双玖
排版 | 双玖
审核 | June
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