子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤，手术是主要治疗手段，可根据术后病理评估复发转移风险，给予相应辅助治疗。最新发布的《子宫内膜癌手术治疗质量控制与评价标准中国专家共识（2024年版）》中对子宫内膜癌的评估及治疗策略、保留生育治疗、老年患者治疗等提供临床诊疗指导。本文整理上述方面重点，供大家参考。
1、临床评估
·患者意愿、一般情况、病史（肿瘤家族史）和体检（测BMI）、妇科检查、病理学检查（或外院会诊病理切片）、影像学检查、生化检查、糖脂代谢等。
·心肺功能评估：可能存在心肺功能障碍者。
·专科评估：存在内外科合并症者。
·体能评分和血栓风险评分并记录。
2、影像学评估
（1）子宫内膜活检明确诊断的子宫内膜癌患者应完善以下影像学检查：胸部CT（不强调增强）；腹/盆腔增强CT或MRI检查评估有无转移病灶及范围。子宫未切除前，首选盆腔增强MRI。
（2）全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或不全手术分期术后伴危险因素的子宫内膜癌病例：胸部CT及腹/盆腔增强CT或MRI检查评估有无残留和转移病灶。
（3）高度怀疑转移的病例：PET-CT。
3、病理评估/分子检测评估
（1）子宫：必须描述病理类型和组织学分级，必须描述肿瘤大小及部位、肌层浸润深度、子宫颈间质及子宫浆膜有无累及、有无淋巴脉管间隙浸润（LVSI），并评估LVSI为局灶性或广泛性［在至少1张苏木精-伊红（HE）染色切片上有≥5个有LVSI的脉管］。
（2）其他组织/器官：有无癌灶累及。
（3）腹水或腹腔冲洗液细胞学检查结果。
（4）如切除淋巴结，需描述检获淋巴结部位及数目，有无转移、转移灶大小（宏转移或微转移）。行前哨淋巴结切除者，应进行病理超分期，并描述有无孤立肿瘤细胞或微转移。
（5）子宫内膜癌病灶应进行错配修复（MMR）蛋白/微卫星不稳定检测。
（6）子宫内膜癌病灶应进行以下指标免疫组化检测：雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、p53；建议行PTEN、Ki67、β-catenin及L1CAM等检测。不能排外其他组织/器官来源时，可考虑行WT-1检测。
（7）建议对所有子宫内膜癌病例进行分子分型检测，条件有限时，对低危类型（子宫内膜样癌G1~G2，ⅠA期）可省略POLE检测，但仍应进行MMR和p53评估。
（8）对于Ⅲ期及以上的子宫内膜浆液性癌或癌肉瘤病例，建议行HER2检测。
4、遗传咨询
以下情况建议进行遗传咨询，必要时行基因检测：
（1）肿瘤组织检测存在MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6及PMS2）中1个或几个表达缺失，或存在微卫星不稳定。
（2）有显著子宫内膜癌和（或）结肠癌家族史或个人史者，无论有无MMR蛋白表达缺失。
1、手术分期
2、放射治疗
（1）子宫内膜癌术后辅助放疗主要包括盆腔外照射放疗（EBRT）±顺铂同步化疗和（或）阴道近距离放疗（VBT）。
·EBRT直接针对盆腔内原发肿瘤、转移灶及盆腔淋巴结引流区域，伴或不伴主动脉旁区域
·VBT用于预防阴道残端复发
（2）应根据手术病理分期及子宫内膜癌复发转移的危险因素，判断复发风险和最可能发生复发的部位，针对性制定放疗方案。
（3）放疗和化疗可同时进行或序贯进行。
（4）立体定向体部放疗（SBRT）和插植放疗可用于部分合适的局部转移或复发病例。
3、全身治疗
4、姑息治疗
1、保留生育功能治疗适应证
子宫内膜癌保留生育功能适应证应同时符合以下条件：
（1）年龄小于45岁，有强烈保留生育功能意愿。
（2）子宫内膜活检病理诊断为分化良好的子宫内膜样癌（G1），ER表达阳性，并经病理专家会诊证实。
（3）MRI（首选）或超声检查显示肿瘤局限于子宫内膜层，无肌层浸润证据；MRI或CT未见子宫外转移证据。
（4）无保留生育功能治疗使用药物的禁忌证或妊娠禁忌证。
（5）不合并其他生殖系统恶性肿瘤。
2、治疗方案
·药物（高效孕激素为主）联合宫腔镜治疗。
·推荐药物：醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、来曲唑等。
·应注重合并症的全身治疗，鼓励加入临床试验。
3、宫腔镜手术
4、疗效评估
保留生育功能治疗期间，每3~6个月进行1次超声检查，并在宫腔镜下进行子宫内膜评估和活检，以评估疗效，应注意保护子宫内膜，不建议每次复查常规行诊断性刮宫。早期子宫内膜样癌在未达到完全缓解前建议每6个月进行盆腔和上腹部影像学检查，评估有无子宫肌层浸润、子宫外转移或合并其他生殖系统肿瘤。
5、子宫切除术指征
经12~15个月规范治疗仍未达到完全缓解和（或）治疗期间有证据显示疾病进展者，应考虑为治疗失败，建议手术切除子宫。
6、辅助生殖技术和预防复发
子宫内膜癌完全缓解后应积极进行辅助生殖技术治疗，尽早完成生育。在辅助生殖技术治疗期间应注意采用孕激素保护子宫内膜，预防复发。如患者暂时无生育要求，也应采用孕激素保护子宫内膜。
完成生育后可考虑手术切除子宫；若仍有保留子宫意愿，在充分告知风险后建议采用孕激素保护子宫内膜以预防复发，并严密随访子宫内膜情况。
7、随访
应长期随访直至导致子宫内膜癌的危险因素去除或子宫切除。随访期间每6个月进行超声检查，必要时行子宫内膜活检。如出现异常子宫出血、宫腔占位性病变等情况，应及时进行子宫内膜评估。
老年无明确年龄界定，通常认为≥65岁为老年。应当根据肿瘤患者的生理年龄和机体功能进行综合评估判断。
1、可以耐受手术者
2、不能耐受手术者
根据临床分期及全身情况进行选择放疗和（或）系统治疗。治疗方案为EBRT±VBT±系统治疗或系统治疗。系统治疗包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等。用药剂量可根据病例年龄、肝肾功能、耐受程度适当调整。
参考文献：子宫内膜癌手术治疗质量控制与评价标准中国专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(6)：626-637.
排版 | 温洁
审核 | June
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