近期，湖南省发布的两个医药行业通知热度颇高。一个是湖南省卫健委发布的《关于开展全省公立医院药品、耗材「二次议价」专项整治工作的通知》，旨在全面清理药品耗材“二次议价”行为；一个是湖南省医保局发布的《关于进一步加强公立医疗机构药品和医用耗材阳光集中采购管理的通知》，鼓励医疗机构与生产企业进行线上议价。
于是，有关湖南卫健委与医保局之间的权力、话语博弈，引发了网上的热议，各方都在密切观望这两个通知的后续执行情况。
“二次议价”≠线上议价
线上议价，是指医疗机构和药企在公开平台上的“再次砍价”。“二次议价”是指医疗机构在药品采购时，不依国家规定中标价签合同，而是再次与药品供应方议价的行为。通常，二者所议价格都低于国家采购中标价。
湖南省医保局要求医疗机构与生产企业进行的议价，针对的是“集采”中选产品之外的产品，且必须在医保招采管理系统的“自主议价系统”上开展，并最终按此议价价格进行采购，而非按照招采平台确定的“采购价格”正常采购。同时，该《通知》明确严禁任何形式的变相返点、返利、回扣等违规行为，例如价格低进高出和结算时的明折暗扣等。
湖南省卫健委发布的《通知》对“二次议价”的整治重点，在于公立医院未按购销议定价格结算、获取不规范返利的行为。而在招采平台公开议价后按确定的议定价格进行正常采购结算的行为，不属于不规范的二次返利行为。
据悉，“二次议价”针对公立医院，对民营医院并无明确要求。卫健委关注所有在招采平台挂网公开采购价格的药品耗材，医保局则更关注涉及医保报销的药品耗材，尤其是“集采”产品。
“这两个文件并不矛盾冲突，它们的政策目的虽有不同，但最终都是促使药品、耗材回归合理成本，合法降低医保基金负担。对于不规范、不合法的‘二次议价’，医保局和卫健委均持反对和整治态度。”医药营销业财税合规专家冯军表示。
“二次议价”合理吗？
冯军介绍，自从取消药品耗材加成、“零差率”执行以来，公立医院在药品耗材上无法获得差价收入，在医保基金支付和医疗经费到位不及时的情况下，医疗机构向医药企业提出5%～25%不等的“二次议价”成为不得已的操作，有些是公开阳光的形式，有些是私下暗折的形式。
所谓合理、符合政策要求的“二次议价”，就是医院与药企公开确定折让价格，并按照正常的采购和结算流程完成，这是允许的。而通过招采平台按“中标价”或“挂网价”进行采购，但结算时采用少回款，或正常回款后让药企通过其他形式将“议价”结算的资金再返还给医院，这种做法一直不被允许，只不过多年来，监管部门没有严格清查整顿。
其实，“二次议价”在全国的公立医院都很普遍，此行为是否合理？“说实话，无论哪种形式的‘二次议价’都不应该，药企一直反对，只是为了进院不得不妥协而已。”冯军表示，在中选与非中选省份，一些药企可能会存在产品挂网价格不同的情况，非中选价格明显高于中选省份的价格带，从而来各省招采平台或医疗机构的合理“二次议价”问题。但随着医保局进行“中选与非中选1.5倍价格治理”的红黄绿标政策执行，药企也会减少非中选与中选的产品价格差异。
某医药行业专家表示：“具体要依据议价的品种，以及节省资金的用途来判断。在‘零差价’之后，医院的经营效益下滑，医保基金又按照病种付费，医院现在的处境很艰难，如果通过这种行为能够增加更多的运营成本，是可以理解的。”
能否全国推进，看法不一
从药企的角度来看，是非常反对“二次议价”的。上述专家指出，以河南地区为例，在“集采”实行之前，包括洛阳、郑州、南阳等地市的公立医院联盟都进行过“二次议价”，其产品价格大部分会再降低10%。“药企很被动，但又不得不接受，否则无法进入医院。不过现在这种情况已经很少见了。”
据介绍，河南公立医院的药房大多承包给了医药公司，医药公司在获取经营权时就已经向医院支付了费用，之后医药公司会通过提高配送费来赚取差价。“上有政策下有对策，这部分费用仍然由药厂承担，只是手段不会太明目张胆。”
上述专家认为，“二次议价”涉及地方财政、医院、卫健委、医保局等多方，利益关系复杂，流程也复杂，未必能在全国统一推行。“例如，某个县医院数月未发工资，还拖欠供应商款项，如果不想办法增加收入，医院可能就会倒闭。在这种情况下，相关部门可能会睁一只眼闭一只眼。”
“二次议价”给医药工业、商业和医疗机构之间的财务处理带来诸多麻烦，随着金税四期“数电发票”的全面推进、医保基金飞检以及药品追溯码推行等多种手段的实施，公立医院公开开展“二次议价”的机会越来越少。
冯军表示，迫于经营压力进行“二次议价”的医院，更多会采用不合规的方式，如暗返、私返或变相返等，这种做法最终会导致医药市场秩序紊乱，从而受到处罚，甚至被淘汰。所以，从总体趋势来看，“二次议价”不会持续下去。
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