面对个账改革、“集采”、门诊统筹、医保飞检、线上线下比价等政策变革，曾经高度依赖医保的零售药店，承压之下另辟蹊径，纷纷退出医保。
那么，“去医保化”是否会成为零售药店的常态？事实上，所谓的“去医保化”并非意味着药店彻底脱离医保体系，而是在国家一系列医保、监管政策的推动下，药店在经营中降低医保占比，探索更多元、专业的经营模式。
参考国家医保局2024年公布的数据：在2023年，全国基本医疗保险（涵盖生育保险）基金的总收入达33,355.16亿元，总支出为28,140.33亿元。其间，结构性失衡现象极为显著，职工基本医疗保险基金相对充裕，但城乡居民基本医疗保险基金接近“见底”，多个省、市居民医保已出现赤字情况。可以说，无论是在国家层面，还是地方层面，当下医保基金收支运营都承受着巨大的压力。
在这种情况下，国家医保局势必要推出一套政策组合拳，以提升基金的购买效率，用有限的医保基金为民众购置性价比最优的医药服务。于是，“集采”、个账、门诊统筹、医保支付、基金监管等举措陆续出台，全方位对医保体系进行优化和完善。
“特别是门诊统筹政策落地后，大家满怀信心，干劲十足，仿佛看到了药店行业的第二春即将来临。然而，自2023年下半年起，形势却急转直下。”中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜介绍，随着各地医保基金支付规模加大，从2023年下半年开始，国家飞行检查将定点零售药店纳入其中，各地医保部门约谈药店。2024年上半年，医保部门又推行了比价系统、开展专项检查、启动药品追溯码信息采集等一系列举措，促使药店企业必须合规经营。
▲中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜
从过往地方检查以及2023年飞行检查的情况看，定点零售药店的违规行为主要表现为几种形式：将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品；存在空刷、盗刷医保凭证的情况；伪造、变造医保药品的“进、销、存”票据与账目；伪造处方或者参保人员费用清单；为非定点零售药店、处于中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。
日前，哈尔滨公布的4家药店医保违规行为也属于上述几类之一。对此，国家医保局于10月16日紧急发布了《关于规范医保药品外配处方管理通知》。该通知提到，截至2024年12月底，要在全国开展专项整治工作，其中包括针对“两病”（高血压、糖尿病）的处方用药，确定5个必查项目，应用追溯码以实现药品的全过程追溯，并且规定“双通道”药品处方不再接受纸质处方。
定点零售药店属于市场主体，在行为模式上与公立机构有着较大区别，其市场逐利性较强，且分布较为分散，极易导致不合理现象的出现，甚至会催生欺诈骗保行为。因此，“在医保部门看来，定点零售药店是违法违规行为的高发领域。”廖藏宜说道。
据国家医保局相关人士透露，仅2024年检查的医疗机构和零售药店的数量，就超过了过去5年数量的总和。因此，强监管的势头将会持续，药店作为医保基金使用的重要终端，必须强化内部管理，严格遵守医保政策法规。
“加强医保基金监管，提高医保基金的使用效率，将钱用在刀刃上，是出于国家对老百姓利益的保护。因此，医药行业今年二季度无论是股价还是业绩，都有断崖式的变化是正常现象。我们要顺应这一趋势，并做出改变，合规是必须的，合理也很重要——当可用可不用时，是不是可以选择不用呢？这要引起我们的思考。”国药控股股份有限公司董秘、国药一致药业股份有限公司董事长吴壹建对国家的“铁腕”政策十分认同，并表示，药店从业人员应承担起社会责任，帮助国家和政府管理好、使用好医保基金，而不是想方设法从医保基金套取利益。
▲国药控股股份有限公司董秘、国药一致药业股份有限公司董事长吴壹建
面对2024年下半年出现的药店“退保潮”，业内人士表示，这背后不仅涉及医保政策的影响，还有药店自身面临的经营挑战。
据悉，医保控费和强监管导致药店的合规成本增加。大部分地区要求定点药店必须落地医保智能场景监控系统，医保部门可通过视频监控及智能终端对药店进行全过程监控，仅这一项就无形中增加了药店的人员、技术等成本。
有的药店表示，医保结算回款周期太长影响了正常运营。按照国家医保部门的规定，药店正常的医保结算不超过30天，但有些地区少则两三个月、多则大半年都无法结算，一些规模稍大的连锁经常要垫付几百万，甚至上千万资金，经营负担很重。
有的药店因为“集采”药品“零差价”销售，利润被压缩而主动退保。特别是今年“集采”进药店的进程提速，“退保”的药店数量大幅度增加。此外，医保政策限制了其“非药”销售，促使药店不得不重新审视经营模式和发展方向。
“门诊统筹政策实施后，药店发生了一些变化，虽然客流有所上升，但综合毛利却从30%下降到11%。医保局结算时，中央政策虽好，但地方可能出现执行变形的情况，经济不发达地区钱少、结算慢，药店还需垫付资金。再加上处方流转难，药品价格受限，一些药品不允许加价或最多只能加价15%，导致药店盈利难。”河南动销企业管理咨询有限公司总经理郑佩指出，虽然医保局已从国家层面确定了处方流转规则，包括有处方和无处方时药店如何审核、处方流转平台如何操作等，但若强制执行，很少有药店能满足处方流转的要求。
“药店经营的基点是为大众提供健康服务，而非娱乐，也不是吃穿住行。如果我们能够清晰定位，就会看到药店的机会点。大家都在恐慌医保，我不明白原因何在。不可否认，医保在药店业务中的占比份额为40%至50%，但最终买单的是消费者，而不是医保局。”健之佳医药连锁集团股份有限公司董事长蓝波认为，医保只是一个支付端，不是药店经营的主导或核心限制因素。药店应该更多关注消费者健康需求的变化，依据自身定位在健康服务领域寻找机会，而不是过度依赖医保。
节选自《中国药店》杂志202411期《“去医保化”下，药店的机会与重塑》
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