赵铁柱 包头市医药采购服务中心
为建立健全进出有序的定点医药机构动态管理机制，促进医药机构高质量发展，提高医保基金使用效率，坚决守好老百姓的“看病钱”“救命钱”，保障广大参保人员权益，海南省医疗保障局起草了《海南省医疗保障局关于加强定点医药机构管理的通知（征求意见稿）》。该《征求意见稿》面向社会公开征求意见。
通篇阅读，笔者认为“设置政策辅导期，强化定点指导服务”这方面可圈可点。
人性化适度处置违约行为
“对于新纳入定点的医药机构，设立6个月政策辅导期，各市县医保经办机构通过政策培训、上门宣讲、信息共享、检查提醒等方式，有针对性指导定点医药机构落实医保管理要求。政策辅导期内，定点医疗机构不开通门诊慢特病直接结算服务、省外异地就医服务（区域医疗中心除外）；定点零售药店不予申请“双通道”药店和“门诊统筹”药店。辅导期内，违反协议约定或违反医保政策规定的，医保经办机构应及时辅导、纠正，并加大政策辅导频次；违约情节较轻的，政策辅导期延长6个月；违约情节严重或问题整改不到位的，解除定点协议且1年内不得再次申请”。
由此，我们可以了解到，医保部门通过政策培训、上门宣讲、信息共享、检查提醒等方式来指导定点医药机构落实医保管理要求，在辅导期内，违反协议约定或违反医保政策规定的，医保经办机构应及时辅导、纠正，对于违约，并给予人性化适度处置，关口前移，动态管理。
设置政策辅导期的积极意义
笔者认为对新纳入定点医药机构进行政策辅导期管理具有重要的意义。
1.规范医疗医药服务行为
政策辅导帮助定点医药机构理解和遵循医保政策，确保其在提供医疗医药服务时符合相关规定。这有助于减少因误解或故意违规而导致的医保基金滥用现象。
2.提高医保基金使用效率
通过政策辅导，定点医药机构能够更好地掌握医保支付政策和报销流程，从而提高医保基金的使用效率。这不仅有助于控制医疗费用，还能确保医保基金的合理分配和使用。
3.强化合规意识和风险管理
政策辅导强调法律法规的重要性，帮助定点医药机构识别和管理风险。通过培训，机构能够更好地理解和遵守医保相关法律法规，降低违规风险，避免因违规操作而受到处罚。
4.提升服务质量
政策辅导不仅涉及医保政策，还包括服务质量和管理方面的培训。通过这些培训，定点医药机构可以提高服务质量和效率，更好地满足参保人员的需求。
5.促进政策透明度和沟通
政策辅导有助于提高政策透明度，促进医保部门与定点医药机构之间的沟通。通过定期的政策解读和培训，机构能够及时了解政策变化，调整自身操作，确保政策的有效实施。
6.支持医保制度改革
政策辅导是医保制度改革的重要组成部分。通过辅导，定点医药机构能够更好地适应新的政策要求，推动医保制度的持续改进和发展。
7.保障参保人员权益
政策辅导的最终目的是保障参保人员的合法权益。通过规范定点医药机构的行为，确保参保人员能够获得合理、优质的医疗医药服务。
综上，对新纳入定点医药机构进行政策辅导期管理是确保医保制度有效运行的重要措施。它不仅有助于规范医疗医药服务行为、提高基金使用效率，还能增强合规意识，提升服务质量，促进政策透明度和沟通，最终保障参保人员的权益。这些措施共同推动了医保制度的健康发展。
除了设置政策辅导期，该《征求意见稿》还有以下一些特别之处
1.均衡定点资源配置
《征求意见稿》节选：“各市县医保部门应立足区域内现有医保定点医药机构资源情况、服务半径以及服务人群数量分布等，结合医保基金收支、医疗机构设置规划等，科学合理安排地区定点医药机构资源，年初制定本年度医保定点医药机构资源配置规划上报省医保局。15分钟基本医疗卫生服务圈内一般不超过一家定点医疗机构或零售药店。市区定点零售药店（含门诊统筹药店、“双通道”药店）周边15分钟范围内，不再新增同类型定点零售药店；乡镇定点零售药店（含门诊统筹药店）数量和布局暂不受限制。城镇职工医保基金或城乡居民医保基金上年度出现当期收不抵支的市县，本年度应暂停新增定点医药机构。
2.完善定点准入条件
《征求意见稿》节选：申请纳入定点的医药机构除具备“2号令”“3号令”规定的基本条件外，还应具备以下条件：专（兼）职医保管理人员参加经办机构组织开展的培训并考核合格；具备采集上传药品耗材追溯码的信息系统和硬件设备”；出具服务承诺书，承诺内容包括但不限于纳入定点管理后应及时将追溯码信息和“进销存”台账信息归集至省级信息平台，实现“应扫尽扫、应传尽传”。
3.加强定点医药机构核查
《征求意见稿》节选：各级医保经办机构应督促各定点医药机构严格履行医保协议约定，每年至少组织开展两次对定点医药机构协议执行情况的全覆盖检查，针对可能存在问题的医药机构，应提高检查频次，加大违约行为查处力度。对定点医药机构申报的费用应建立规范的初审、复审两级审核机制，通过信息系统实现初审全覆盖，对初审通过的采取随机抽查方式进行复审，抽查复审比例不得低于5%。对同一法人主体投资举办的医药机构，费用审核中发现一家存在较多疑点的，应举一反三，加强对其他机构类似行为的审核。
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